レセプトオンライン化

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レセプトオンライン化関連の資料です。

レセプトオンライン請求のイメージ !

ヨシダのパンフレット

上のリンクの下の図。
レセコンとネットワークは接続しない。
レセコンからメディアでデータを取り出し、それを変換したデータを送信。

レセプトオンライン化のページをリニューアルしました。

2011年の歯科でのレセプトオンライン化に向けて、多方面で着々と準備が進んで来ました。このコーナーも情報的には随時更新されているのですが、解説のコンテンツとしては、一寸物足りないのでは？

と言う事で、新しい情報も加えつつ、それに対する解説も、これから加えて行きたいと思います。

１．現時点でのレセプトオンライン化の進捗状況

初めに、お馴染みのレセプトオンライン化のタイムスケジュールです。

オンライン化が近づき、また「手挙げ方式」にしろオンライン化が避けられない情勢になって来たことから、レセコンの普及率は伸びて来ました。 但し、上の資料でも分かるとおり、請求件数が少ない医療機関では普及率は伸びず、ある割合で「手書きレセプト」は残ると思われます。

これが、日医や日歯が「手挙げ方式」を主張する根拠であり、手書きレセプトを電子化する「電子化代行業務」の整備が求められます。

この代行業務の引受け手は、公的な団体が当たることになっている。順当に考えれば、歯科医師会、支払い基金、国保連合会が考えられるが、厚労省側は保険医協会が代行業務を行っても差し支えないと説明している。

私個人としては、レセプトのチェックも含めて、手書きレセプトの医療機関に不利益にならないような方法を望みます。支払い側は、縦覧点検用のレセプトチェックソフトを使用するだろうし、それに対して手書きレセプトのチェックをどうするのか、電子化するための費用を如何に低く抑えるか、など対応はきめ細かくお願いしたい。

２．レセプト電算処理と試行的オンライン

オンライン請求を行うためには、レセプトをCD、FD等で電子的に請求するシステム（レセプト電算処理システム）が必要である。現在、歯科においてはレセプト電算処理システムは未稼働であり、レセコンを導入している歯科医療機関でも紙に印刷して審査支払機関に提出している。未だ電算処理に必要なコード、記録条件等を開発している段階である（平成21年頃歯科レセ電が稼動予定）。 医科においては平成9年から、調剤は平成13年よりレセプト電算処理が手挙げ方式で行われている。また平成18年度より試行的オンライン請求が医科・調剤で行われている。

　　　来年度の厚労省の概算要求に関する事項

保団連から厚生労働省保険局に問い合わせましたところ、
概算要求のうち、

医療のＩＴ化の促進・・・２８．４億円
この内訳は、 　ナショナルデータベースの構築　９．４億円
　レセプトオンライン化の推進　　　　１９億円
　　　　　↓
　レセプトオンライン化の推進　１９億円の内訳として、

「平成２０年度において、歯科のオンライン化を構築する」システム開発費：１，６０３，３５７千円（約１６億円） とのことでした。

要するに、来年度の医療ＩＴ化の予算の約半分以上を歯科に費やして、レセプトの電算化処理システムを構築し、翌平成２１年には、歯科のレセプト電算処理システムを実際に稼動させる。その後、試行的オンライン請求へと進める手順です。

本年末から来年度には、歯科の正式な標準マスターが公開され、歯科の電子点数表も来年度には形が出来上がるでしょう。

規制改革会議の答申書に次のような記載があります。

オンライン請求に対応した電子点数表の完成と電子化に対応した点数計算のロジックの整理【平成20 年度点数表を完成、平成23 年度までにロジックの整備】

レセプトのオンライン請求の基礎となる電子点数表について、平成20 年度診療報酬改定に合わせ早期に完成させるとともに、将来的にはオンラインを利用した、迅速かつ適正な審査が実施できるよう、電子化をにらみつつ、引き続き点数計算ロジックをより明確にする。なお、電子点数表の作成に当たっては、出来得る限り簡素化し、いつでも、また誰でも、そしてそのままの状態で利用可能なものとする。また電子点数表作成に際しては、病院、保険者、支払基金、国保連それぞれのシステム開発を担う民間と協力して進める。

電子点数表は、電子化された青本のようなもので、レセコンのデータを、レセプトデータに変換する時の計算ロジック、ルールを規定するものです。 これに従って、レセプトのチェックソフトも作られることになるでしょう。
ここで、診療項目の包括化がなされることになります。

また、これは医療者の裁量権の問題とも関わってきます。日歯の見解は以下の通り。

・ 歯科診療における裁量権の確保
疾病及び患者の特性等を考慮した歯科医学にもとづく歯科医師の裁量権は最大限尊重すべきであり、適切な歯科医療供給による国民の健康に寄与するものであると考える。審査支払機関や保険者による機械審査やデータを活用した画一的な審査は容認できるものではない。
また、審査支払機関における受付・事務点検のロジック、保険者における点検ロジック等の作成、更新にあたっては医療提供者、審査機関、保険者の三者より構成されるレセプト点検ロジック検討委員会(仮称)が携わり、内容については広く公開するよう求める。

３．歯科医療機関のIT化推進について

レセプトオンライン義務化については上記のとおりであるが、日本歯科医師会は国民への良質な歯科医療の提供及び患者の利益に繋がるような真に必要な医療分野のＩＴ化は推進すべきであると考えている。
そのためにはまず医療機関における情報インフラの整備が不可欠である。しかし小規模の診療所が多い歯科医療機関ではコスト面、人材面からも特に情報化が進みにくい状況である。「医療のＩＴ化に係るコスト報告書」（厚生労働省保険局）の結果を踏まえ、ＩＴ化を推進するにあたっては、国による財政負担、税制面での優遇措置、診療報酬上の十分なインセンティブ等が与えられるよう求める。

４．レセプトオンライン化での通信回線について

厚労省の来年度予算では、歯科のレセプト電算化システムの構築のための費用が盛り込まれ、歯科でもオンライン化への対応が本格化して来ました。 レセプト電算化に於いては、電子化されるデータ（歯科マスター）が、診療報酬や疾病的研究の分析に役立つ形で作られているのかが注目されます。

そこで、今度は、レセプトオンライン化で使用される通信回線についての話です。

厚労省内で２つの方法が別々に出されています。

保険局から通知されている「レセプトのオンライン請求に係わるセキュリティに関するガイドライン」では、オンラインレセプトのネットワークをＩＳＤＮあるいはＩＰ−ＶＰＮに限定している。
所謂、専用線あるいは仮想専用線の回線を使用する案です。他の通信データと混在する事がないのでセキュリティが高いと言う事でしょうが、専用の回線を使用する費用が月額で ６，０００円ほどかかります。通信速度がＩＳＤＮでは最大１２８ｋＢと遅く、ＩＰ−ＶＰＮにしろ、高速化すれば月額使用料は高額になります。通る道（回線）が決まっているので、入られたらハッキングに関して１００％大丈夫とは言えません。

また、回線費用として7.2万円（年額）がかかると言うことは、7.2万円×7万件＝50.4億円が歯科だけでもかかり医療機関全体ではさらに多くの経費増となります。その費用弁償の行方を考えると、この方法はどうなのでしょうか？

これに対して、医政局からは「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン第２版・２００７年３月改定」が出されています。
これは、セキュリティ対策としてＩＰsec（インターネットで暗号化通信を行うための規格）とＩＫＥ（Internet Key Exchangeの略。ＩＰsecにおいて標準的に使用される暗号用の自動的な鍵交換システム）の組み合わせを用いた安全確保がなされていれば、汎用のインターネット回線を使用したオープンなネットワーク接続を認めるものです。 要するに、膨大な情報が行きかう（インターネットは今や人間の脳を思わせる膨大なシナプスの繋がりであります）中では、個々の電子データを探す事が難しく、隠れ蓑となり、暗号化さえしっかりしていれば、セキュリティは保たれると言う考えです。

今、ネットに繋がる環境の方は、新たに費用がかからないと言うのが最大の利点です。
そして、これから出現するであろう、あらゆる医療ネットワークへの接続を可能にします。その代わり、医療データが民間の保険会社に流出する危険性は増大します。

レセプトデータは診療報酬請求の為に提出される、医療情報を多く含む個人情報である。したがってその収集については目的を明確化し、確実なる個人情報保護と情報漏洩防止がなされるべきである。
レセプトデータの分析や利用に関しては医療保険制度において医療の質の向上に明らかに寄与する場合に活用されるべきで単純な医療費抑制の目的で利用されることがあってはならない。レセプト情報と健診情報とのリンク、突合についてもその有益性や個人情報保護について慎重に検討する必要がある。また、疫学的、学術的研究への活用については過去の事例を鑑みても情報漏洩、目的外使用等の可能も高く、厳しい罰則を含む取り扱いルールの制定が必要不可欠である。
民間でのレセプトデータ活用は営利目的使用、目的外使用、情報漏洩等さまざまな問題点が存在し、認められない。

その防止策としては、認証局を作り、データ利用に関する制限を設ける事でしょうか。 日医は、元よりこの方式を支持していますネ。対応も考えています。 この辺の所、日歯は理解してますでしょうか？

レセプトオンライン化と使用回線についてもっとお知りになりたい方は、下のリンクをご参照下さい。

レセプトオンライン化と回線http://www.orth.or.jp/seisaku/siryou/receipt/kaisen.html

今まで書いてきたレセプトオンライン化の話は、医療分野のＩＴ化の始まりの話でありまして、決してオンライン化されたら終わりの話ではありません。これ以降、医療のネットワーク化が情報分野で次々に具体化されて行きます。

平成１９年１１月１日付けで、参議院の辻　泰弘議員（民主党）から、以下の質問主意書が提出され、政府からの回答がありました。
判り易いように、質問事項と回答を同時に載せました。

診療報酬のオンライン請求の義務化に関する質問主意書

　我が国の地域医療の多くは小規模な医療機関が支えている。その中で手書きレセプトにより対応している医療機関は一万九千施設あり、その六割以上が月間レセプト二百枚以下であるとの報告もある。医療の適切なＩＴ化は促進されるべきだが、地域医療の現状を踏まえず、環境整備をなおざりにしたまま、診療報酬のオンライン請求を性急に進めることは、医療現場に混乱を引き起こし、医療の安全確保や良質な医療の提供にも大きな影響を与えかねない。 　オンライン請求の完全義務化により、小規模な医療機関にはコンピューターの導入や操作、ネットワーク回線の利用など多くの投資と事務の増大が求められ、保険診療を継続できなくなる医療機関が生じ、地域医療体制が揺らぎかねないことが懸念される。 　このような観点から、以下質問する。

一　診療報酬のオンライン請求の義務化の対象となる病院、診療所、薬局の数及び療養の給付費額について、政府の把握状況を示されたい。

（回答）

一について

保険医療機関及び保険薬局(以下「保険医療機関等」という。)が行う電子情報処理組織の使用による診療報酬等の請求一以下「オンライン請求」という。)の義務化は、すべての保険医療機関等が対象となるものであるところ、平成十九年三月に診療報酬等の請求を行った病院の総数は八千九百九十四施設、診療所の総数は十五万百二十四施設、薬局の総数は四万七千四百七十三薬局である。また、お尋ねの療養の給付費額については把握していないが、平成十八年度における療養の給付費額を含む医療費の見込み総額は約三十二・四兆円である。

二　平成二十三年度から診療報酬のオンライン請求が義務化される病院又は診療所のうち、レセプトコンピューターを使用していないものの数及び療養の給付費額について、政府の把握状況を示されたい。

（回答）

二について

平成十九年五月診療分について杜会保険診療報酬支払基金において集計した結果によれば、レセプトコンピュータを使用せずに請求している病院の数は百二十六施設、診療所の数は二万九千六百四十二施設である。また、お尋ねの療養の給付費額については把握していない。

三　医師法第十九条が「診療に従事する医師は、診察治療の求があつた場合には、正当な事由がなければ、これを拒んではならない」と規定する一方で、適正な診療報酬の請求に対して、オンライン請求をただ唯一の請求手段とし、従来の手書きレセプトによる診療報酬の請求を受け付けないことは、正当な請求権を認めず財産権の侵害に当たるのではないかとの指摘があるが、これに対する政府の見解を示されたい。

四　最高裁昭和五十年四月三十日大法廷判決（以下「判例」という。）に示されているように「財産権に対して加えられる規制が憲法二十九条二項にいう公共の福祉に適合するとして是認されるべきものであるかどうかは、規制の目的、必要性、内容、その規制によって制限される財産権の種類、性質及び制限の程度等を比較考量して決すべきもの」と思われるが、オンライン請求をただ唯一の診療報酬の請求手段と決する過程で、判例に即した比較考量はどのように行われたのか、政府の見解を示されたい。

五　オンライン請求の義務化を法律ではなく省令で規定することは、国民生活に大きくかかわる重要課題を国民の目に触れ難いところで決定しようとするものであり、「立法府は公共の福祉に適合する限り財産権に規制を加えることができる」との判例に反するとの指摘があるが、これに対する政府の見解を示されたい。

（回答）

三から五までについて

健康保険法(大正十一年法律第七十号一上、保険医療機関等が療養の給付等に係る診療報酬等の請求を行う場合には、療凄の給付、老人医療及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令一昭和五十一年厚生省令第三十六号。以下「請求省令」という。)で定める手続に従って行う義務があり、オンライン請求の義務化は、その手続の一態様を定めるものであることから、これが財産権の侵害に該当するものとは考えていない。

六　オンライン請求の完全義務化により、保険診療を継続できなくなる医療機関が生じ、国民が安心できる地域医療体制が根本的に揺るぎかねないとの指摘があるが、これに対する政府の見解と対応策を具体的に示されたい。

（回答）

六について

オンライン請求の義務化に当たっては、（１）オンライン請求の義務化に係る請求省令の改正規定の施行までの間に十分な準備期間を設けていること、（２）レセプトコンピュータを使用していない小規模な保険医療機関等においては、オンライン請求を行うためには一定の期間を要すると見込まれることから、オンライン請求の義務化後においても一定の猶予期間を設けていること、（３）事務代行者を介してのオンライン請求を認めていること等から、すべての保険医療機関等がオンライン請求の義務化に対応することは十分に可能であると考えており、御指摘は当たらないものと考える。

平成19年11月30日付けで、日本歯科医師会会員用ホームページに「レセプトオンライン請求の対応に関するマスタープラン」がUPされました。 日本歯科医師会会員の方は是非目を通されると良いと思います。 http://www.jda.or.jp/member/text/rec_masterplan.pdf

オンライン化の一律義務化に反対し、「手挙げ方式」によるオンライン化の対応を日医と同様に要求して来た日歯ですが、レセプト電算化処理システムの構築の遅れから、オンライン化への対応のタイム・スケジュールがいよいよデッドラインに近づき、現実的な計画を進めることとなった訳です。

マスタープランと言っても、まだ「絵に描いた餅」の状態であり、これに肉付けして行って、具体的な作業、工程表が出来上がり、実行に移されることとなります。

現時点では、レセコン本体とのオンライン化ではない（電子カルテ化はレセオンライン化の後に来ます）。厚労省が主導で作ったレセスタなどのレセコンデータをレセプト用の電子データに変換するソフト、そのレセ用のデータを転送するソフト、ならびにインターネットを使ったネットワーク構築（以前言われていたＩＳＤＮではないようです）、レセプト用の標準マスターの作成などが進められています。

平たく言えば？、レセコンから記録メディアにコピーして、別のＰＣに移してレセデータを転送すると言う事です。ＲＡＩＤ機能を利用した３バックアップ体制などが一般的でない以上、レセコンはクローズドサーキットで使用するのが現実的である事から、当然の帰結であります。

そして、レセコンを使用していない約３割の医療機関は、どうするのか？日歯会員は、日歯が面倒を見るべきと厚労省は言っているみたいだが、その費用は？非会員の場合は？

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