Top / 混合診療についての議論

まずは、 コップの外の嵐 秋元秀俊 氏
第22回 混合診療訴訟における国の敗訴が提起したもの (2007/12/10)
http://www.heraeus-kulzer.co.jp/customer/storm_071210.html
をご覧ください。


昨年みな歯科のMLで混合診療についての議論が活発に行われました。
その一部を紹介いたします。

【会のメーリングリストから】

混合診療容認意見

医療費負担ゼロの隣町から1時間かかるうちの街のジャスコに買い物に行くついでに、医療費の負担が無いから、休日加算なんて気にすることなく休日救急診療所に乳歯を抜きに来る・・こういったところで医療費のムダが発生しているのですね。経済諮問会議、医療費抑制その他の圧力は別として、法律的な見地から、混合診療は認めざるを得なくなると思ってきています。

本来、治療に「自費診療」も「保険診療」もありません。日本のゆがんだ制度によって歯科医自身が勘違いしているのではないでしょうか。もっといえば、「混合診療」なんてものもないはずです。「医療費制度」ではなくて「医療制度」を考えていければと思います。

財務省管轄の財源と言う問題もありますよね。保険制度と その資金など考えると現在 必要とされる歯科医療をすべて保険でまかなうのは難しいと言う現実

正しい方向性で解禁されるのか 非常に不安な面もあります。

混合診療の解禁により新しい治療法などが保険適用されなくなるのはさらなる死活問題とも言えると思います。歯科は現状でも新しい治療を保険導入に消極的なので、混合診療を解禁してもその点ではあまり変化はなそうです

歯科は、すでに完璧な混合治療をおこなっています。 でもそれをたった一通の通知文だけを頼りに行っているという現状があります。今まではそれが技官と診療側との悪く言えば談合の上でグレーゾーンとして扱われており、まあ、それなりに上手く機能していたわけです。でもそういったことが、もう許されない時代になってきたからこそ、明確な線引きが必要になったと思うのです。現状のままでは、ごく普通の歯科医師が技官のさじ加減一つで行政処分どころか詐欺罪で犯罪者にされてしまいます。

ただし保険導入を前提とするものに導入する。危惧されるのは混合診療の固定化によって保険導入が阻害される事なので、混合診療を認められた項目は、保険導入を前提としたものという条件をつける。これならばMBや金属床の保険導入も可能だったはず・・。さらに市場化価格が明らかになり、保険導入時の価格設定も無茶な低さになりにくいと思います。

まずは歯科医療費の総枠を取っ払って、評価すべき報酬をちゃんとまかなわれるのであればそれは国民の口腔の健全のためになることですのでよし。そうなると、混合診療でなくてもいいわけです。そうじゃないのなら、必要最小限の枠を超えた部分は「受益者負担」とすべきではないでしょうか? この場合あくまでも患者さんの理解のうえに、「差額徴収」的な「いわゆる混合診療」が必要になる可能性はありますね。


混合診療賛成意見

現状の保健医療で行われている補綴が果たして患者のためになっているのか!ということです。シルバーアクセサリのオーダーメードが1万円〜2万円かかる時代に 2000円や2500円で作られるクラウンがどういったものなのか推して知るべしでしょう。

もちろん歯を食いしばって良質の補綴物を供給してらっしゃる方々がいることも承知しています。しかしそれは医療者の犠牲の上にかろうじて成り立っているだけではないでしょうか。

現状の医療費抑制の流れに抗するのも結構でしょう。しかしいつ結果が得られますか?

はっきり申し上げて技工士はそこまで持ちません。必然的に海外技工への流れがなし崩し的に既成事実化していくでしょう。このままでは何の規制やルールも無く崩壊の道を進むのみです。すでにその傾向が出てきているのは皆さんご承知のことです。

私は家族に清潔で機器の揃った歯科医院で良質の治療を受けさせたいと思います。悪かろう安かろうの補綴物を彼らの口には入れたくない。セーフティーネットして下支えの為のしっかりとしたガイドライオンを作ったうえで混合診療は認めるべきだと思います。

技工料金が倍になっても患者の総入れ歯コレクションが半分になれば医療費は変わりません。コレクションが不要になれば画期的な医療費削減に繋がります。技工士に製造原価に則した料金・7:3でも良いですが支払っていただける術はあるのでしょうか。この国の保険担当技工士はもうのっぴきならない所に追い込まれています。正直正当な技工料金を得られれば技工士はどんな制度でもかまいません。現状最も現実的なのはしっかりとしたルールを作ったうえでの混合診療しかないと思います。

歯科は賛成。ただし保険導入を前提とするものに導入する。危惧されるのは混合診療の固定化によって保険導入が阻害される事なので、混合診療を認められた項目は、保険導入を前提としたものという条件をつける。これならばMBや金属床の保険導入も可能だったはず・・。さらに市場化価格が明らかになり、保険導入時の価格設定も無茶な低さになりにくいと思います。

先ずは,裁判所の「法的な根拠がない」と言われたことを認識することが大切だとおもいます。なかば、強制的に加入させられている保険にもかかわらず、制度からはずれた行為をすると、制度で認められた行為の治療費をも払われないことが問題なのです。かつての差額徴収とか、自費で歯科医が潤うかどうかとかの問題ではありません。今の保険制度では、歯科医が自分の信じる医療行為が全額自費でしかできないのです。

料金の高いものほど質の担保がされるというのは当然のこと

いわゆる混合診療は、歯科ではすでに(もしくは、初めから)解禁になっているものと考えております。ただ、経済財政諮問会議の云う「混合診療」が、アメリカ保険業界のための制度になる危惧については明確に反対していかなくてはいけないと考えております。

歯科は、すでに完璧な混合治療をおこなっています。 でもそれをたった一通の通知文だけを頼りに行っているという現状があります。今まではそれが技官と診療側との悪く言えば談合の上でグレーゾーンとして扱われており、まあ、それなりに上手く機能していたわけです。でもそういったことが、もう許されない時代になってきたからこそ、明確な線引きが必要になったと思うのです。現状のままでは、ごく普通の歯科医師が技官のさじ加減一つで行政処分どころか詐欺罪で犯罪者にされてしまいます。

食べられないならまだ我慢のしようもあります。でも、患者さんのために、あるいは今までなんとなく大丈夫だったからということが、いきなり犯罪になるという事態は恐怖です。

昭和51年頃の課長通知で、「インレー、クラウン、義歯は保険外でもいい」ことになっています。それ以外は、ほとんど混合診療としては、できません。一般開業医でのインプラント、矯正、保隙装置等おこなえば、虫歯の治療も自費になってします。周知徹底したら、とんでもないことになるでしょう。

保険診療は安価であるために患者さんも医師も再治療を躊躇しません。ダメならやりかえればいいやという価値観が蔓延していませんか?

でも差額、あるいは自費治療となれば、再治療が多いというのは、そのまま医院の評価として、その医院に返ってきます。差額でウハウハだった時代とは、まず患者さんと医院に力関係が違います。情報も十分に入ってきます。医院が利益だけを追求して価格設定してもそれをはいそうですかと受け入れる時代ではないでしょう。

ある程度の価格はものを大切にするという意識を育てるのではないか

 私は混合診療をいれて、保険範囲をはっきり厳密に限定してわずかでも外れたら厳罰にする、その代り混合診療にする。そして技官は点数を下げることのみに汲々とするのではなく歯科医療内容についての本質的な監査をするのが国民にとっても正しいことだ。

現状は「持ち出し」でやっている。しかし、歯科保険制度の拡充?充実?を図って必要な治療はできるようにすべき。しかしそれが出来ない場合、「差額徴収」やむなしで国民の理解を得て「いわゆる混合診療」を導入すべき。

相互扶助ではだめなら、受益者負担。残念ながら、今はそんな時代の過渡期です。将来、相互扶助の時代が来たなら、また戻ればいいのだと思います。


混合診療反対意見

現実には自費に移行できずに放置されるケースが増加するだろうと思います。まさに無歯顎者の割合が非常に高いアメリカと同じですね。 また私が先日の総会で話したことですが、混合診療が認められたからと言って国民の財布から支出される歯科医療費が増えるのでしょうか?全体の受診率がアップするのでしょうか?

 混合診療を解禁すると、適用される保険部分が自費になって収入アップというのは早計ですね。受診率が下がれば、トータルではどうなる歯科の現状のままで、混合診療を公に議論するのは危険だと思います。

例の裁判もそうですが、国民の意見は保険で十分な医療を受けたいと言うことであって、自費で受けたいと言う患者は一部に限られます。 ですから「今の保険ではまともに出来ないから自費で」という考えは歯科側の勝手な都合と解釈されるでしょう

医科の混合反対。緊急度の高いものは経過措置として混合で行い、いずれ保険導入すべき。

医科は命を担保にしていますが、歯科は軽医療、補綴はアメニティの最たる部分です。方針を間違えれば、二度と公的保険には戻れず、差額徴収で国民の非難の的となります。

危惧されるのは混合診療の固定化によって保険導入が阻害される事

「経済的な裁量権」の乱用です。確かに現状では技官の裁量によって、保険は非常に窮屈なものになり、歯科医にとって「足かせ」にさえなっています。これが純粋に「必要な治療をしたいのに」という思いからのみ成り立っていれば良いのですが、「患者減、収入減だから混合診療を解禁してくれ」というのが根底だとすると「このコンポジットは保険適用外」とむしろそれを利用してくるのではないかという恐れです。「現実を見ろ」ということであれば、私は今の歯科に混合診療を解禁することは「腹ペコのライオンに待て」をすることだと思います。

歯科医院は過剰すぎで間違いなくダンピングが起こります

混合診療の解禁により新しい治療法などが保険適用されなくなるのはさらなる死活問題

歯科における混合診療は費用の面においては患者側にはメリットはない

スクラップ・アンド・ビィルドを繰り返す歯科の時代ではないが、質の担保と言うことでは、どうしても保険治療はないがしろにされて、自費中心の診療になる。保険診療が極めて低点数であり、歯科医師数の供給過剰の中、混合診療が解禁となれば、そう言う流れが止まらなくなるのではと危惧します。

このまま歯科医が自費への傾向が強くなると、結果的に保険の給付範囲はどんどん狭くなっていくと思います。つまりこれは患者不在で歯科医が作り出す保険外しです。 混合診療そのものズバリの話ではないかもしれませんが、それでも世界水準の良い歯科医療ができればいいだろう、との考えもあると思いますが、それが果たして本当に国民の求めているものなのでしょうか?

これまで、自費診療と同時に行う保険治療は、混合診療に該当するということでその処置そのものが保険に含まれていても保険給付されない処置が、混合診療解禁により、保険給付されるようになります。 つまり、現在の保険の範囲が現在と変更がなくても、混合診療解禁となれば、必ず公的保険給付費用は増えてしまいます。

混合診療が問題なのは、 (欷閏載されない医薬品や技術が保険導入されないまま放置され 経済的格差が治療内容の格差となること 逆に保険収載されているものが外されて混合診療の対象となる危険性 最終的に療養費の支給(償還払い)のシステムに全てがとってかわり、健保法の本旨が空洞化すること(現物給付制度の崩壊) な欷云擅泳腓能淑な医療が受け難くなることなどにあると感じています。


その他

混合診療の導入や容認への流れと理解が医科と歯科ではまったく違うような気がします。更に言えば患者さんや国民と、医療者側、歯科医両者側とでも違います。

本来は 患者様の望む医療が ある一定のEBMなどがあれば速やかに保険導入されるべきだと思います。そう言った 土壌がこの日本の(歯科)保険制度にあれば混合診療等と言った論議をしなくても済むと思います

保険でどこからが混合診療かの全国的一律の基準をしっかりと作って頂きそれの周知徹底は行政サイドでしていただかないと現場で混乱をきたしてしまいます。現状では医師会がむしろ抵抗勢力のレッテルを押されつつあるのではないかと恐れています。

前歯部の材料差額や 金属床総義歯の差額などの「選定療養」と、いわゆる「51年通知」と混合診療は同一のものではありません。しっかり区別しておかないと議論はかみ合いません。

混合治療を全ての保険に認める、認めないという2元論で論ずることに無理があるかと思います。命にかかる事と、歯科のようなアメニティを含む医療とは別に考えるべきでしょう。

混合診療の問題と経営は別の問題ではないと思います。良い医療を提供するためには、健全な経営、健全な精神状態であることは必要なことです。今は健全な経営、健全な精神状態ではないところに、この混合診療問題を複雑にしている一因があると思います。

「歯医者さんって、もっとお金が欲しいだけじゃないの?」「歯医者さん達は困っているって自分で言っているけど、世間はもっと厳しいよ」「歯科医院の経営厳しいって言ってるけど、そんな風に見えないよ」

差額の時代は賃上げ闘争も2桁アップの時代だった。当時の医科窓口負担は0または1割であった。したがって医療費は掛からずお金に余裕もあり、歯科に落ちるお金があった。現在は? 慢性金欠&窓口3割&増税の悪寒・・・よって優先度の低い歯科にはお金は落ちないよ。と、差額再来の夢を見る人々の幻想は泡と消える

また、医科と歯科では違うから、別に考えないといけないという意見があります。命のかかわる部分と生活の質にかかわる部分は同一視できないことは確かですが、今の日本においては、医科も歯科も同じ一つの医療制度の下にあるもので、現時点の日本の医療制度、法律では、本質的には区別できないのではないかと考えます。わわゆる「51年通知」がありますが、これはあくまでも「通知」であって法の裏づけのあるものではありません。法の下のものは「保険外併用療法」しか存在ないのです。その法に対して、先の東京地裁で違憲判決が出ました。こうなると「51年通知」なんて、存在しないに等しいわけです。

 本来「医療の質」とは高度なものを指すのではなく、・必要十分な感染対策(過剰でもいけません)・確かな論文に裏付けられたEBMによる診査・診断・医療ミスを最小限に防ぐ十分な安全対策・必要かつ的確な記録、カルテ記載(患者との大切な共有財産です。)・正しい医療費請求などを言うものであると思います。

多くの歯科医の誤解がありますが、あくまでも通知で「インレー、クラウン、義歯」についてだけ認められているだけです。東京では、矯正歯科での保険による歯周治療が問題になっています。

東京地裁は、混合診療解禁とも禁止が違憲とも言っていません。少しでも保険給付外のことをすると全額自費になると厚労省がいっていることが、法的に根拠がないといっているだけです。

混合診療解禁」の是非を協議している事自体、法律家からみれば、おかしな話でしょう。外資だとか、保険の範囲が狭くなるとか、そういうこうとではないのです。歯科医の混合診療に関する議論は,誤解や思い込みが多くて本質とずれているような気がします。

歯科医療の質を担保するものは高度な治療機器、治療技術だけではありません。 治療を行わずに済ませる適切な診断、指導も大事です。歯科保険医療費の無駄って、再治療じゃなかったです?そして歯を失うことから補綴が膨らんでいくって流れが・・・この無駄を省くには、患者さんも歯科医も“よく見える”ということが必要だと感じたのです。

患者さんも見えることで、過剰な診療に行かない適切な診断も増えるのでは?『見えない・見えていない』ことが、自分にとっては傲慢の元でもありました。

厚労省の考えからすると、保険外併用療法の拡充と言う流れです。 歯科の分野もアメニティに関わる部分(ポーセレンや部分床での金属床、ノンクラスプデンチャーなど)は選定療養。Tさんが例示したような先端技術については、評価療養です。評価療養については、施設基準や専門医などとからめて、大学病院、病院の口腔外科オンリーから一般診療所でも運用可能な形に基準を下げてくるかもしれません。歯科でも、評価療養は2,3ですが新しく導入されています。その代わり、昭和51年の通知は反故にされる。どうしても歯科医師の首に鈴を付けておくことは避けられないでしょう。

この方向だと、個々の診療行為に対して特別なチャージを患者に要求することはアウトになります。で、厚労省の目論見とは別に、経済財政諮問会議や経団連、財務省の力が強まれば、混合診療はどのような形になって行くのか?

表向きは、患者さんの医療の選択の幅が広がるなどのメリットを喧伝し、公的医療保険の範囲を狭めた上で、株式会社の参入、民間保険の現物支給を認め、医療を食い物にするだけなのではないでしょうか? 企業は利益率を確保するためには何でもします。米国型の医療制度の失敗を見ていながらでも、まだ日本はこれで儲かると思えば、企業は群がります。

この流れに乗ることは、現在の歯科医療の現場では許されないことなのではないかと思うのです。また、医科から「墓場の乞食」呼ばわりされるのがオチでしょう。

医科と歯科の混合診療に対するスタンスの違いや、それでも同じ保険医療制度の中で混合診療を論じなければならないということ。規制改革・民間開放推進会議混合診療解禁にあたっての留意点として「診療の内容・料金・効果・リスクについて患者や保険者に対する開示を義務付けると共に義務に違反した場合の事後措置を設けるべき」という一文。「情報の非対称性が存在する限り保険適用のライン引きが曖昧になった場合患者に不利益が生じる。故に混合診療解禁とは保険適用外治療がフリーに行えるのではなく、価格や医療機関選定や規制やハードルが必要ではないか」という議論。二木先生の言う「最適水準」「最低水準」。寺岡加代氏の「国民からコンセンサスの得られる医療保険制度を確立するためには混合診療の議論をひとつの突破口として医療費の不透明さを払拭することから始めなくてはならない」という提言。まず現行の保険医療制度の中での「適正化」の問題。財源的に保険導入が困難な「医療」の整理。それらの保険導入の可能性・優先順位。それに要する必要な上積み分医療費の試算。医療レベルの担保。そして財源。もっと整理する必要がある。

厚労省の側に立てば、給付外の存在自体が健康保険の想定外なのでしょう。裁判所にいわせれば、混合診療の禁止が違法ということなのでしょう。混合診療に限っていえば、厚労省も医師会も保険医協会も同じです。外からみれば、法律無視して勝手なことを言っているだけです. 確かに、医療制度を他科(医科)からみると、保険外給付の治療というのは最先端や未承認のものであって、通常の治療において保険外給付は原則としてありえないと考えているわけですね。 歯科なんてそもそも“おまけ”だし、歯科界が保険導入を拒否してきたのですから、あちら側(厚労省側)にしてみれば歯科の方が(勝手に)保険外給付を作り出してきた、ということなんでしょうね。健康保険法の理念から言えば、確かに混合診療なんて想定していないわけで勝手に作りだした概念ってことなんでしょうね。


  • 1 -- 1? 2014-11-11 (火) 23:57:49
    • 1' -- 1? 2014-11-11 (火) 23:59:00


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Last-modified: 2014-11-11 (火) 23:59:00 (1011d)