Top / 歯科医師過剰と歯科医師国家試験についての国会質疑



歯科医師過剰と歯科医師国家試験について、歯科におけるレセプトのオンライン化、在宅医療、歯科治療総合医療管理料等について質疑がなされています。


第169回国会
決算行政監視委員会第三分科会 第2号
平成20年4月22日(火曜日)


第169回国会 決算行政監視委員会第三分科会 第2号(平成20年4月22日(火曜日))

http://kokkai.ndl.go.jp/SENTAKU/syugiin/169/0043/main.html





次に、山本ともひろ君。

○山本(と)分科員

 自由民主党の山本ともひろです。

 本日は、大変貴重なお時間をいただきまして、ありがとうございます。

 私、現在、党の方で厚生関係団体副委員長を拝命しておりまして、実際のところは厚生関係のこと、ほとんど門外漢でありましたが、そのようなお役目をいただきまして日々勉強しておるところでございます。その中でいろいろ疑問に思いましたことを、きょうは西川副大臣出席のもと、いろいろ御質問させていただきたいなと思っておりますので、どうぞよろしくお願いいたします。

 厚生労働省関係のことといいましても大変幅広くて、いろいろな分野があると思いますが、本日は、我々の健康を維持管理する上で大変重要な部分であります歯の問題に関していろいろ御質問をさせていただきたいと思います。

 自分自身の意識の中では、歯科の先生がそんなに世の中にあふれているような認識はなかったんですが、業界の中では、実は歯科のドクターが大変多いというような話が多々あるようで、その中で、歯科のドクターがたくさんふえていく、それをどうしていくのかといういろいろな議論が今までなされてきたようであります。

 その中で、平成十八年に文部科学大臣と厚生労働大臣お二人で確認書を交わされました。要点としては、歯科の大学、学部に入る学生の定員を少し削ってはどうかということ、それともう一点は、歯科の国家試験を少し厳しくしたらどうかということでありました。では、実際にどうなんだろうと私もいろいろ調べましたところ、学生は余り減っておらず、ただ国家試験は難しくなってきているというような傾向があるようなんです。

 厚生労働の行政として国家試験を厳しくするというのは、その両大臣の確認書からすれば適正なのかもしれません。しかし、学生がたくさん入学してくる中で、厚生労働省だけが頑張って基準を高めても、その二つの要点の一方だけを厳しくしても結果としてはどうなのかなという素朴な疑問があるんですが、副大臣、いかがでしょうか。

○西川副大臣

 厚生労働省としても、歯の健康というのは今の予防医療という観点からも大変大事だ、そういう思いの中で先生の御質問に答えさせていただきたいと思います。

 やはり歯科の数が多い、そういうのは歯科医の先生方からももちろんお話がありました。そういうお話を受けまして、歯学部の入学定員の削減ということが、平成六年までに二〇%、入学定員自体を下げるということがありまして、これは達成されたところでございますけれども、それでもやはり、余り減っていないんじゃないか、そういう御意見もあった中で、平成十年にやはりその検討会を開きまして、一〇%さらに定員削減ということで提言をされたところでございます。

 その後結局、入学希望者自体は、やはり私立大学が結構多いものですから、一定の入学定員というか受験者をとりたいということで、それはかなりすそ野を広くするわけですね。ですから、そういう意味でのすそ野は減っていないわけです。ただし、入学定員自体は確実にこの二度のあれですごく減ってはきているんですね。

 その中で、さらに歯科医師過剰感というのがありまして、平成十八年の八月に、当時、小坂文科相と川崎厚労相との間で取り決めが行われまして、歯学部の入学定員削減と歯科医師国家試験の合格基準を引き上げる、この申し合わせが確かにございました。その中で、歯科医師養成数の削減等に関する確認書というものが取り交わされております。

 数の削減ということが大きな目標ではなくて、実はやはりそれ以上に歯科医の資質向上、そのことが一番の目的であるということは事実でございます。結果として数も減るということなんだろうと思います。

 そういう中で、歯科医師の資質向上を図るために、歯科医師国家試験における対応、試験の中にもちろんそういう思いを込めた試験ということですが、それ以上に、大学の歯学部、歯科大学の在学中からの学生に対するきちんとした指導、対応をより徹底させるように、そういう通達を出しております。

 以上でございます。

○山本(と)分科員

 少し細かい数字の話になってしまうかもしれませんが、まず学生の定員を二〇%削減する、それが達成できて、さらに一〇%削減してみようということになった。しかし、その一〇%というのは恐らくほとんど達成されていないのではないのかなと思っております。そして、合格基準を確かに引き上げておられるようで、合格率も相当下がってきている。

 そもそも、入学をして、歯科ですから恐らく相当な学費もかかるでしょう、その中で国家試験だけ厳しくして試験は受からないよということになれば、これは、言い方はちょっとひどい言い方になるかもしれませんが、ほぼ詐欺なんじゃないのかなというような雰囲気もあるわけですが、このあたりの数字のところはどうなっておりますか。

○木倉政府参考人

 お答え申し上げます。

 まず、歯科の大学の養成定員の削減ということでございます。

 今御指摘のように、まず最初の二〇%削減は、副大臣申し上げましたように達成できているわけですけれども、その次の段階、やはりもうちょっと適正化をということで、平成十年に一〇%目標が立てられたわけでございますけれども、この達成はまだ二%弱にとどまっておるというような状況にございます。

 本来は、まず大学に入るときからより適性のある方に入っていただくということが望ましいと思っております。その上で、適正な資質を身につけていただいて国家試験に受かっていただくということだろうと思っております。

 そこら辺につきましては、我々の方で、昨年の末になりますが、歯科医師国家試験今後の試験制度のあり方の検討会というものを設けておりまして、この中でも、歯科医師の資質向上を図る観点から、より適切かつ合理的な基準に改善していく必要があるであろう、大学におきましても、入学時、在学中それから卒業時における各段階で、歯科医師として備えるべき資質をより適切に評価していく、それが不十分な人については、本人の自覚を促す必要があるであろうということも同時にうたわれております。

 このようなもとで、まず大学の入学時からの定員の適正化ということをより一層努力しながら、国家試験につきましても、本来備えるべき資質を問う形にしていくべきであろうというふうに考えております。

○山本(と)分科員

 御指摘のとおり、入学の段階でも既にある程度素養のある、素質のある、そして知識のある人たちがおよそ入学をされていると思いますし、そしてまた、長年勉学に励まれる、それで国家試験に臨まれる、当然いい歯科のドクターがたくさん誕生するというのが私はいいことなんだと信じておりますが、学生を募集するだけしておいて、試験の基準だけで歯科のドクターの数を調整しようというのは、私は余りよい方法だとは思いません。それであれば、大学の定員というものを今後もしっかりと見直していただくというような方向性で努力をしていただきたいなと思っております。

 次に、レセプトのオンライン化についてお伺いしたいのです。

 レセコンなんというものもいろいろ始まっておるようですし、また、レセプトオンライン化をして、いろいろな利便性を高めようということなんだと思います。医科あるいは調剤、歯科、レセプトのオンライン化が平成二十三年に義務化をされる。その中で、これは素朴な疑問なんですが、平成二十三年に間に合わなかった病院、クリニックにふだんから通っている患者さんというのは、二十三年以降はどうなってしまうんでしょうか。

○西川副大臣

 おっしゃいますように、これだけのIT社会の中で、行政コスト削減、その他いろいろなあれがあると思いますが、このレセプトのオンライン化が行われております。これは、平成十七年の十二月、政府・与党医療改革協議会の医療制度改革大綱において、平成十八年度からオンライン化を進め、平成二十三年度当初から、原則としてレセプトがオンライン化するようにということが決まったわけでございます。その中で、平成十八年四月にその方針に即した省令改正を行いまして、二十三年度には原則完全オンライン化ということが一応決まったわけでございます。

 その中で、特に医科については、十七年度から、要は五年間のかなりの期間を要して、三百床以上の大きな病院がまずとか、段階的にこれを要求していったわけでございますけれども、やはり歯科は、大きな病院とかそういうところが少なくて個人経営の方が割合多いということで、段階的に導入をしないで最初から、二十三年まで待ちますから、その間に環境整備してくださいねということで、要するに、十七年度から導入ということはしていなかったわけでございます。

 確かに、歯科がレセコンその他の整備がおくれていた状況はあるんですが、今年度中にこれはかなり進むと思います。それが進んでくると、そこまでの御不満というようなものの声は少しなくなっていくのではないのかなと思いますけれども、ただ、先生が御心配していらっしゃいますように、二十三年度過ぎてもまだできないところは当然、小さなところや、こう言ってはなんですが、御高齢で、もう自分の代で、次は続けないというようなところに関してはなかなか、それだけの投資をしてもということもあると思いますね。

 そういう中で、特に、厚生労働大臣が、平成二十三年四月一日からさらに二年間延長を求めまして、その間でできるところはさらにやってくださいと。どうしてもというところは、実は、やはり事務代行ということで、これは歯科医師会なり医師会なりがまとめてこっちに請求する、そういうことでぜひ対応していただきたいと思います。

○山本(と)分科員

 今、副大臣の方からも、激変緩和措置のようなものもきちっと設けている、どうしてもできないところは事務代行も可能にしているということでございましたが、では、実際、事務代行をしてくださいということになった場合、それには当然人件費もかかりますし、費用もかかるわけです。では、それを一体だれが負担するんですかと。

 レセプトのオンライン化をするのは大変結構なことだと思います。そういうことを望んでいる現場の職員あるいは医師という方もいらっしゃると思います。しかし、私が調べている、勉強している限りの範囲では、医科はたしか平成九年にはレセプトの電算処理を始めている、調剤は平成十三年から始めている。歯科の場合は、そういった時期からまだやっていない。レセプトの電算処理システムを稼働できるのは平成二十一年からである。そうなりますと、歯科の分野にかかわっては、その二十三年という義務化には、およそ二年間しか準備期間がない。そういった中で、果たして本当に間に合うのか。

 短期間で行うということですから、その中で、IT化をやっていこうということであれば、国からも何かしらの援助をするあるいは補助をするとか、私は、そういうこともきちんと検討すべきではないかと。あるいは、オンライン化、いいですよと言っている病院やクリニックはどうぞ参加してください、いや、そういうことに頼らずに、今までどおりでも普通に運営できていますから、それでも構いませんという人であれば、それでもいいですよというふうに、選択の自由を与えるとか、そういった柔軟な対応も必要ではないかと思うんですが、いかがですか。

○木倉政府参考人

 御指摘のように、歯科の方は、今のレセプトのコンピューター処理ができておる医療機関の数とかレセプトの件数というのは、医科とか調剤に比べますと、少しまだ段階がおくれておるというふうに認識しております。

 その中で、これからオンライン化を進めていただくためには経費が当然必要になってくるわけでございますので、そういうことについては、今も、診療報酬の方でも、電子化を進めていく加算制度は設けておりますが、先ほど申し上げましたように、それを実際に、小さな診療所でありますとか、やはりレセプトコンピューターまではなかなかいけないんだよというふうな、先ほど副大臣もおっしゃいましたようなケースの場合には、代行というようなことも含めてお願いをせないかぬというふうに思っています。

 その代行をされる場合の支援の仕組みというようなもの、これはもう少し、いろいろ工夫の御指摘もいただいておりますので、それを支援していけるような仕組みも今後さらに考えていきたいというふうに思っております。

○山本(と)分科員

 ぜひ、そういった支援の方法を考えていただきたいなと思います。

 これは、現場で勤務をされている、働いている人たちだけの問題ではなくて、ひいては、私もそうですが、副大臣もそうですけれども、困ったときに我々が病院に行く、クリニックに行く、我々も一患者であります。その患者に結局そのツケが回ってくるようなことになってしまうと、これはどうしようもないわけです。

 かかりつけのお医者さん、あるいは家族ぐるみで診てもらっているホームドクターみたいなところがあって、そこでずっと診てもらっていたにもかかわらず、世の中が、スピード感があってどんどん進んでいきます。ただ、そこの病院、クリニックではそういうオンライン化をしていなかった、そのために保険診療が受けられないなんということになると、では一体、患者さんはどこに行けばいいんですかということになりますので、そういった混乱が起きないように、きちっと政府としても隅々まで、特に歯科の場合は、先ほど副大臣もおっしゃっていましたけれども、大規模なクリニックというのは余りないわけですから、そういった意味合いでは極めて丁寧に見ていただきたいと思いますので、よろしくお願いをいたします。

 それと、これから日本の人口というのは、人口の分布といいますか、相当変わってくると思います。つまるところは、高齢者がふえていく、年配の人たちがふえていく。そうなりますと、やはり在宅医療というものが極めて重要になってくるのではないかなと思っておりますが、副大臣、どのように思われますか。

○西川副大臣

 これは、通告していただいていないみたいでしたから、本当に私見ですけれども、厚生労働省の特に今回の長寿医療においても、在宅でのいろいろな医療、在宅介護、これは大きな方向性を出しておりますので、特に、年配になって、住みなれた、周りに友人もいる、そういうところでずっと暮らしたいというのは、恐らく国民だれでも願っていることだと思いますので、そういうものに即した医療制度になるべく持っていきたいと思っています。

○山本(と)分科員

 副大臣、ありがとうございます。

 ここからは少し細かな話になりますが、その在宅医療、大事だと。副大臣も、そういった環境はこれからも整備していかなければいけないと今御決意を語っていただいたわけですが、歯科の場合でも在宅医療というものがあります。今までは、老人訪問口腔指導管理料というものがありました。それは高い評価を受けていたわけですが、それを一たん廃止して、新たに後期高齢者在宅療養口腔機能管理料というものが新設をされている。これはもう、評価としては半減している。簡潔に言ってしまうと、点数が相当下がっている、四百三十点から百八十点に下がっている。

 そうなりますと、今まで在宅医療も熱心にやっていた、訪問もちゃんとしていたという歯科の先生方、それだけ評価を下げられるのだったら、何で行かなきゃいけないんだろうかなとなると私は素朴に思うんです。それで、在宅医療が大事だ、高齢者がたくさんふえていく、こういう状況の中で、これは明らかに逆行しているんじゃないのかなと思うんですが、いかがでしょうか。

○木倉政府参考人

 御指摘のように、在宅医療を推進する中で、今回も後期高齢者の診療報酬の仕組みの中で歯科の方については見直しがなされております。これまでありました老人訪問口腔指導管理料を廃止しまして、新たに御指摘の後期高齢者の在宅療養口腔機能管理料というものを新設したところでありますけれども、これに限りませず、在宅の、特にお年寄りの場合は訪問をする必要があるだろう、来ていただくよりも、また訪問をもっと充実する必要があるだろうということで、御家庭で障害等を持っていらっしゃって寝たきりとかの場合には、口腔の衛生管理、健康管理というものがなかなか十分できていないという御指摘もあります。そういうものをきちんとやろうということで、在宅の点数、これを幾つか新設いたしました。

 それと、他職種、常に家庭を訪ねていらっしゃる訪問看護師さん、ホームヘルパーさんなんかともいろいろな情報を共有しながら、必要なときに行けるものを設定していこうということで、医療関係職種と連携をとって取り組むことをより重視する評価体系というふうなことでの見直しを行ったところであります。

 その中で、先ほどの口腔機能管理料とともに算定できますものとして、まず、在宅療養を歯科医療の面でも応援をしていきますよという診療所には、これまで医科にあった在宅療養支援診療所の仕組みを歯科の診療所にもこれを導入いたしまして、こういうことでの届け出をしていただいたところが、在宅療養を行っている患者さんに対して、ほかの医師、看護師さん、あるいは福祉の職種さんなんかと情報を共有して共同で在宅での指導をしましょうというときには、月一回の算定で九百点の在宅患者連携指導料というものが算定できるという仕組みを入れました。

 それから、病院に通われている患者さんじゃなくて、入院されて、しかしまた御家庭に戻るんだけれども、御家庭で歯科はどうなるだろうと。病院だったらまだ歯科の先生も時々来てくれたけれども、御自宅に戻ったときに歯科診療所に通えないような場合はどうするんだろうということにつきましても、その退院時の共同指導をする点数六百点というようなものも新たに設けました。こういうふうなもの、あるいは緊急時のカンファレンス料というものを設けておるんですが、このようなものをトータルに算定できることによって、より一層在宅での往診の活動等が歯科の先生方にもやっていただけるように見直したところでございます。

○山本(と)分科員

 いろいろ工夫をしていただいて、いろいろなところに点数をつけていただいているという御説明でしたが、要するに、今までどおりの訪問をしている医療の体制ではそういった点数はつかないということだと思います。他の医科のドクターであるとかホームヘルパーやケアハウスとか、そういう人たちとも連携をとって初めてその点数が算出されるんだと思いますが、医科にしても歯科にしても、ドクターも大変忙しい、激務の中で仕事をされている。その中で、連携をとっていって在宅医療をよりよいものにしていくというのは、それはもちろん必要だと思いますけれども、ドクターがやはり気軽に在宅医療をできるような、これは医科も歯科もそうかもしれませんが、どちらにしても、気軽に行けるような、余り煩わしい手続をしなくてもそういったものができるような環境整備を私はしていただきたいなと思っております。

 年配の方々がこれからふえていくという関連でありますが、今現在、八〇二〇運動というのはもう政府も挙げてやっていただいていると思いますが、八十歳でも自分自身の歯を二十本維持しよう、持っていよう、これは私は大変意味のある運動だと思っております。

 しかし一方で、考えますと、八十歳になりますと、いろいろなもう持病といいますか、病気をお持ちになっている人たちが、二十代、三十代に比べると圧倒的にふえてくると思うんです。例えば血圧に問題を抱えている、そういった患者さんも当然歯科のクリニックにも歯の治療に来られる。そういった場合、血圧に問題を抱えておられる方が来られて局所麻酔をするというのはややリスキーなものだと思うんです。歯科の問題を勉強していきますと、局所麻酔等々に対して余り配慮がないのではないのかなと思うんですが、このあたりはいかがでしょうか。

○木倉政府参考人

 御指摘のように、高齢になられますと、高血圧を持っていらっしゃる、あるいは虚血性心疾患を持っていらっしゃるというふうなことで、そういう疾患に配慮しながらの歯科診療、そのときには全身の状態をモニタリング等もしながら、局所麻酔なんかも含めたリスクをちゃんと管理をしながら治療に当たらなきゃいけないというふうに思っております。

 このために、これは一回前の改定、十六年の改定からでございますけれども、この高血圧症、虚血性心疾患等々の疾患を有していらっしゃる患者さんに対しましての歯科治療中の全身状態のモニタリング等につきまして、歯科治療総合医療管理料というものを新たに設けまして、その治療前、治療中におきます全身の管理ということをきちんとやっていただきながら治療をする、それを点数上も評価するというふうにしておるところでございます。

 また、今回の、二十年度の診療報酬改定におきましても、高血圧症等に起因します偶発的な事態、あるいは緊急対応しなきゃいけない、安全性の問題が問われるというようなことにつきまして、その環境整備、安全性をふだんから、AED、酸素マスク等々も備えながらちゃんと対応するということに対しまして、歯科外来診療環境体制加算というふうなものも新たに設けまして、より患者さんの安全面にも配慮しながら診療を行っていただけるような体制を支援していきたいというふうに考えております。

○山本(と)分科員

 その歯科治療総合医療管理料というのは、局所麻酔だけのことを言うんですか。いろいろなものも含まれているんでしょうか。

○木倉政府参考人

 局所麻酔もありますし、その他全身状態の管理、心拍の監視、鎮静等を含めて、そういうこと全体を管理していただくことに対する評価でございます。

○山本(と)分科員

 歯科のクリニックに行って麻酔を使うというのは結構頻繁に行われると思うんですね。そういうものに対する配慮というのは私はあっていいのではないのかなと。医科であれば麻酔科があったり麻酔科医、専門医もいる。それはやはり、極めて重要なパート、パートであるからそういうものが成り立っているんだと思います。

 歯科と医科の初診料、再診料が随分格差があって、歯科の方が実は初診料、再診料というのは低いんですね。それはなぜかというと、歯科の場合は技術的な面を評価しているんですよという恐らく回答になると思うんですが、そういう意味合いでいけば、局所麻酔をするということに対してやはりある種のリスクもあるわけですから、それに対しては個別に私はきちっと手当てをすべきではないのかなと思っておりますが、どうでしょうか。

○木倉政府参考人

 失礼いたしました。

 歯科の局所麻酔そのものの点数も別途ある上に加えて、そういうふうな全身管理をしながら治療に当たらなきゃいけない、麻酔を受けていらっしゃる、その麻酔の方の点数は別途算定をいただけるわけですが、麻酔をしながら治療を進めなきゃいけないようなことに対する全身状態の管理、そういうことについての評価もやっておるということでございます。両方の評価を、診療報酬上も点数をつけておるということでございまして、両方から高齢者の方々への治療に当たらなきゃいけない、その点数を設定しておるところでございます。

○山本(と)分科員

 きょうは歯科の問題、さまざまなことを御質問させていただきました。私もいろいろなことを聞きたかったんですが、残念ながら時間が来てしまいまして、次の機会にもっと踏み込んだ議論をさせていただきたいなと思っております。

 ありがとうございました。

○木村主査

 これにて山本ともひろ君の質疑は終了いたしました。


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Last-modified: 2008-06-19 (木) 07:48:13 (3262d)