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2011年11月11日

第205回中央社会保険医療協議会総会議事録

在宅歯科医療について議論されています。


○日時
平成23年11月11日(金)9:29〜12:17

○場所
厚生労働省専用第18〜20会議室(17階)

○出席者
森田朗会長 印南一路委員 石津寿惠委員 牛丸聡委員 関原健夫委員 小林剛委員 白川修二委員 花井十五委員 北村光一委員 伊藤文朗委員 安達秀樹委員 嘉山孝正委員 鈴木邦彦委員 西澤寛俊委員 万代恭嗣委員 堀憲郎委員 三浦洋嗣委員 藤原忠彦専門委員 北村善明専門委員 福井トシ子専門委員 佐藤田鶴子専門委員

<事務局>
外口保険局長 唐澤審議官 鈴木医療課長 迫井医療課企画官 屋敷保険医療企画調査室長 吉田薬剤管理官 鳥山歯科医療管理官 他

○議事


○森田会長

 それでは、定刻になりましたので、ただいまより第205回「中央社会保険医療協議会 総会」を開催いたします。

(略)

○歯科医療管理官

 歯科医療管理官でございます。続きまして、在宅歯科医療について御説明させていただきます。

 中医協総−2をごらんください。おめくりいただきまして、3番と4番をごらんください。

 歯科訪問診療料の変遷でございますが、これまで診療報酬改定のたびごとに見直しを行ってまいりまして、この表のうち、赤字は点数の引き上げ、緑は適正化でございます。

 4番の資料の一番上にあります平成14年度の改定のところをごらんいただきたいと思いますが、この改定は、マイナス改定でございましたけれども、その際、歯科訪問診療料の対象者の要件を、常時寝たきりの状態等と明確化し、また、点数も引き下げたことが1つの節目となっております。

 おめくりをいただきまして、7番と8番をごらんください。

 訪問歯科診療における歯科衛生士などの指導料の変遷でございます。こちらも先ほどの歯科訪問診療料と同様に改定のたびごとに見直しをいたしております。

 これにつきましても、8番の平成14年度の改定以降につきましては、緑の部分でございますが、一部適正化を行っておるところでございます。

 次に、9番をごらんください。今、申し上げましたような変遷を経まして、現在の在宅歯科医療における歯科診療報酬上の取扱いを1つの図として整理をさせていただいております。

 22年度の改定におきまして、歯科訪問診療料は、訪問先の種別によらず、図の右上の表にありますとおり、訪問診療の時間が20分以上か未満か、それと、人数が1人か複数かによる算定と整理いたしております。

 なお、歯科治療に必要な切削器具などを携行した場合の加算として、在宅患者等急性歯科疾患対応加算というものを設けております。

 また、う蝕でありますとか、義歯など、個々の治療につきましては、歯科訪問診療料などに合わせて出来高で算定することとしております。

 次に、下の10番をごらんください。

 平成20年度の改定におきまして、在宅または社会福祉施設などにおける療養を支援する在宅療養支援歯科診療所を創設いたしております。

 現在、施設基準を満たす届出医療機関数は約4,000施設と、歯科保険医療機関の約6%にとどまっております。

 これにつきましては、この右下にあります表でございますけれども、在宅療養支援歯科診療所と、それ以外の診療所の診療報酬上の評価が余り大きな違いがございませんで、こういったことも影響していると考えております。

 おめくりいただきまして、11番と12番をごらんください。

 上の11番でございますけれども、こちらは在宅歯科医療における医療や介護との連携に関する診療報酬上の評価を図でお示しをしたものでございます。

 この図では、5項目、退院時共同指導料以下、5項目をお示ししておりますけれども、これらの算定の実績がどうかというのが、下の12番の表の左側の赤字の部分でございます。残念ながら、これらの算定回数は、極めて少ない現状、例えば丸2の退院時共同指導料あるいは丸3の在宅患者連携指導料、これらは、社会医療診療行為別調査上は、算定回数はゼロというふうな実績になっております。

 次に、13番をごらんください。医療・介護保険における口腔関連サービスの提供を表にまとめさせていただいております。

 歯科治療に要する費用は、歯科訪問診療料や個々の診療内容に応じた項目によりまして、表の左側の部分、診療報酬というふうに示しておりますけれども、診療報酬で請求をしていただくと。

 一方、居宅の要介護者に対する歯科医師または歯科衛生士による指導管理については、表の右側の部分のブルーの部分でございますけれども、居宅療養管理指導費として介護保険で給付するという、そういう制度体系になっております。

 次に、同じページの14番の表でございますけれども、在宅歯科医療に関連した医政局の補助事業をここに4点挙げさせていただいております。

 1点だけ御説明をさせていただきますと、丸2の在宅歯科医療機器に関する歯科医療機関への補助制度といいますのは、ポータブルの歯科治療機器の購入に際し、国と都道府県がそれぞれ3分の1ずつ補助するという制度でございます。

 15番をごらんください。15番のグラフは、訪問先別の訪問歯科診療を実施している歯科診療所の割合の推移でございまして、青のグラフは居宅への訪問を実施している歯科診療所の割合、赤は施設への訪問診療を実施している診療所の割合でございます。

 ごらんのとおり、青の居宅への訪問をしている歯科診療所の割合は、やや減少傾向でございまして、それに対して施設への訪問を実施している診療所は、増加傾向にあるということでございます。

 同じく下の16番でございますけれども、こちらは、一歯科診療所当たりの一月当たりの訪問歯科診療の実施件数でございます。こちらのグラフにつきましては、青のグラフの居宅への訪問、赤のグラフの施設への訪問、ともに増加をしておるということでございます。

 次に17番をごらんください。このグラフは、訪問歯科診療1回当たりの患者の人数の分布でございまして、左側の青は自宅への訪問でございます。こちらにつきましては、1回当たりの診療人数はおおむね1人、平均値でございますので、1人以上ということもございますが、おおむね1人でございます。

 一方、右側の赤のグラフでございますけれども、こちらは、居宅系施設だとか、老人福祉施設などの自宅以外への訪問の診療人数でございますが、これにつきましては、人数がかなりばらついておりまして、10人以上の場合も相当数見られるということでございます。

 おめくりいただきまして、19番をごらんください。こちらは、要介護者の口腔状態と歯科治療の必要性についての調査結果の概要でございます。

 オレンジの背景のところの赤字のところをごらんいただきたいと思いますが、要介護者の74%は何らかの歯科治療が必要とされる一方で、実際に歯科治療を受診したものは26%と、74%と26%ということで、治療が必要な者の割合と、実際に歯科治療を受診した者の間には、相当大きな隔たりがあるという結果でございます。

 同じく下の20番の表でございますけれども、医療や介護との連携状況についてでございます。

 下に赤字でお示しをしておりますが、在宅歯科医療を実施する歯科医師が、主治の医師と連携が取れていると回答されている歯科医師は約60%。

 一方で、介護と連携が取れているのは、約21%というふうに、ここもかなり数字に隔たりがあるということでございます。

 続きまして、21番のグラフをごらんください。こちらは、1歯科医療機関当たりの歯科訪問診療料の月平均算定患者の延べ人数でございます。

 下の方のグラフの赤の線を見ていただきたいと思いますが、こちらを見ていただきますと、複数の患者を診療した場合に算定する歯科訪問診療料2の月平均算定患者延べ人数でございますが、改定後の23年6月、7月では人数が大きく増加しております。これにつきましては、先の改定によりまして、算定の要件の診療時間を30分から20分に見直した影響、これにより著明に増加したというふうに考えておるところでございます。

 同じページの下の22番でございますが、訪問歯科診療を行う際の同行者といたしましては、複数回答の場合に、歯科衛生士が同行といった回答が67%というふうに非常に高くなっております。

 これにつきましては、恐れ入りますが、資料の扉の2番の写真を戻ってごらんいただきたいと思います。

 実際に歯科衛生士が同行した際には、単なるかばん持ちということではなく、器具や材料の準備、唾液の吸引あるいは患者の剤の保持等、こういった業務が同行した際には行われておるということでございます。

 今度は23番の方をごらんいただきたいと思います。訪問歯科診療の内容と満足度でございますが、訪問歯科診療の内容については、左のグラフにありますとおり、入れ歯の調整など、あるいは入れ歯の清掃方法の指導など、こういった診療内容が多くなっております。

 一方、訪問歯科診療の満足度、患者の側の満足度については、ブルーの部分のとても満足しているが約44%、満足しているが約50%ということで、実際に訪問歯科診療を受けられた患者さんの満足度は高くなっておると考えております。

 24番でございますが、訪問歯科診療を行う際の課題として、これは歯科医師に対するアンケート調査の結果でございますけれども、課題として多かったものは、診療報酬上の評価の問題、装置器具の準備などに時間がかかる、あるいは事務処理といった、こういった回答が多うございます。

 最後に、今、申し上げたことを25番で整理をさせていただいております。今後の方向性についてでございますけれども、1点目は、歯科訪問診療料の評価体系を見直すべきか、また、対象者の要件について、現在は、常時寝たきり等としておりますけれども、これについてどのように考えるか。

 2点目でございますが、一度に複数、特に先ほどのグラフでお示しをしたとおり、多人数の患者に対して訪問診療を行う場合の評価をどう考えるか。

 3点目は、医療や介護との連携、4点目は、在宅療養支援歯科診療所、現在は、他の歯科診療所に比べて診療報酬上の違いも小さくございますけれども、この評価についてどのように考えるのか。

 最後に、歯科衛生士の同行の評価、こういったものを今後の方向性として挙げさせていただいております。

 以上でございます。   (略)

○森田会長

 それでは、歯科の方ですね、訪問看護が多かったものですから、在宅歯科と薬剤師の方に少し論点を移そうかと思っていたところです。  どうぞ。

○堀委員

 ありがとうございます。在宅歯科の方でコメントをさせていただきたいと思いますが、在宅歯科医療については、高齢化社会において、これから歯科が担う大きな役割の1つだというふうに位置づけておりまして、例えば義歯を装着することで、寝たきりの状態からに仕事ができるまで、生活復帰をするような劇的な例も報告されておりますし、また、これまでもお示ししたように、全身疾患との関わりの中で、歯科医療の有効性というものもデータが出ているところでありますが、問題は、疾患の治療の19ページにありますような、要介護者の74%に何らかの疾患治療が必要であるとなっているにもかかわらず、実際に診療を受けたのが27%にとどまっていると、この医療ニーズがあり、また、有用性がわかっているにもかかわらず、歯科医療の提供が決定的に不足をしていると、これが一番の問題ではないかと思っております。

 その背景、要因も一応検証はして幾つかは把握されておりますが、1つには、我々医療提供側の意識改革というか、そういった対応の問題もありますし、もう一つは、患者さんや御家族、施設や連携をする医療関係者の方々の、歯科は訪問診療をやっているのですかという素朴な、まだ認知度の低さもありますので、そういったものが1つにはあるんではないかということ。

 もう一つ、取組みにくいと思われるような制度上の問題も実際にはあるんだろうということで、中医協の場では、これからの議論は、最後の制度上の問題といいますか、規則やあるいは評価の問題の議論となるということで、そういった意味では、今回の資料には、ほとんど問題点のすべてが網羅されて、それも率直に書かれているということで評価をしたいと思います。

 幾つも言いたいことはございますが、2点だけ申し上げたいんですが、これは、歯科だけの問題ではないかと思うんですけれども、これまでも在宅歯科というものを推進しようとしてインセンティブを付けると、想定していなかったようなかかりつけ医機能が乏しいといいますか、効率性に重点を置いた大規模な訪問診療形態が出てくるということで、それに対してブレーキをかけようとすることの繰り返しが少なからずあったように、そんなことを印象で持っております。

 ですから、それも踏まえて、当然、そういったことに対する対策は必要なんですが、全体として在宅歯科医療推進の方向をしっかりと出してもらって、想定しなかったような事例については、是非、厚生労働省としての指導・監督機能を発揮していただきたいと思っております。要は、かかりつけ歯科医としての血の通った在宅診療ができるような方向にしっかりとこれを堅持していただきたいというのが1点目であります。

 それから、歯科の訪問診療に係る、いわゆる留意事項通知は、全部で36本示されております。歯科でない在宅患者訪問診療に関しては、17本ということで、数にして倍以上の違いがあると。必ずしもこれは仕組みが同じではありませんので、単純比較は決してできないと思いますが、概して歯科においては単科であるということもあるので、きめ細か過ぎる通知があって、現場では、それが逆に煩雑に感じられていることがあるのではないかと、私もいわゆる町医者としてやっていますので、そういったことは実際に感じているところであります。中には歯科だけに求められている必ずしも必要と思われないような内容もあるのではないかと思いますので、今後の議論の中で整理できるものはできるだけ整理して、よりわかりやすく、取組みやすい内容にしていただければということを要望しておきたいと思います。

 先ほど出てきた常時寝たきりという問題も、実は、さっき申し上げた想定しなかったような形態に対して、何らかのブレーキをかけるという中で出てきたものではないかと思っておりますが、現実には、これは例示であって、実際には通院困難な者に対するという対応で行われているはずなんですが、地域によっては、これが過度に厳格に運用されていて、現場で支障を来すということも出てきているように思いますので、誤解が生じないような工夫が必要ではないかと思っております。

 最後の25ページに、課題と方向性が示されておりますが、外来を休んで、より労力を要するに在宅に地道に取り組んでいることを、やはりしっかりと評価をしていただきたい。

 具体的には、特に居宅に対する評価、これが今、止まっておりますので、そこの評価。1人の患者さんに対しての訪問診療、こういったところを確実に評価していただきたいと思っております。

 それから、医療連携、介護連携、極端にゼロというふうな連携の取り決めが出ておりますが、これも我々のサイドの問題もありますが、実際にすばらしい、目を見張るような取組みの例も発表されていますので、取り組んでいるにもかかわらず、算定がないというふうに見るべきだろうと思っておりますので、もし、不必要に煩雑な要件や手続があるのであれば、洗い直して、医療機関にとっても、患者さんにとってもわかりやすい連携の仕組みをつくっていただきたいと思っております。

 それから、在宅療養支援歯科診療所の数が少ないということでありますが、これは、私ども自身にとっても、実は最近いまひとつ役割と機能がわからないところが出てきておりまして、これは歯科の特殊性も踏まえて、是非役割と果たす機能を明確化した上で評価を検討していただきたいと思っております。

 最後に、在宅歯科の場合は、最初の写真にあるとおり、かなり重たい機材の搬入もあるということで、ほとんど12%くらいしか1人では対応できないというのが、22ページに出ておりますが、帯同する歯科衛生士の役割と評価というものもしっかり検討していただきたい。

 さっき訪問看護での、いわゆる暴力行為等に対する同行とは、また違う意味での必要性がありますので、これを御検討いただきたいと。概論的でありましたが、現時点でのこの資料に対する認識をお話しいたしました。

 以上です。

○森田会長

 ありがとうございました。関連して、何か御発言はございますか。

 伊藤委員、どうぞ。

○伊藤委員

 今、堀先生の方から、歯科治療をすると機能回復が劇的にされると、これは医療者だけではなくて、患者、いわゆる一般国民が、果たして歯科医療に対してそこまで理解があるのかと、実は大変疑問に思っております。私どもの市民にアンケートを取りますと、成人すると、歯科健診をされた方というのは、ほとんどなくて、皆無に近い状態かもしれません。

 実際の医療現場、そして、介護現場の中の職員に聞きましても、果たしてそこまで知識があって、歯科医療を進められるという方がほとんどないような現状でございます。是非、その劇的な変化について、資料等とも併せて発表していただいたりとか、そうした努力をしていただくことが非常に重要ではないかと思っておりますので、是非、ひとつお願いいたします。

○森田会長

 牛丸委員、どうぞ。

○牛丸委員

 通院できなくて、そういう方々に対して、訪問して歯科治療をするということは、非常に結構なことだと思います。

 ただ、これ以降のことは、私は素人ですから、間違っていたら御指摘をお願いしたいんですけれども、ちょっと聞いた話によりますと、先ほど訪問看護のところでも、病院と在宅といいますか、通院云々の話がありましたが、訪問歯科というか、それを、今、お話ししましたように、全く通院できない方の場合には、当然そうしなければいけないし、それは結構だと思いますが、通院できるというか、その人に適用されないということがしっかり要件としてあればいいんでしょうけれども、実は、2つ意味があって、1つは、私自身よくわからない、聞いた話ですけれども、たくさんの高齢者がいるようなところの施設において、来ていただいて、一種の金もうけといいますかね、そういう形で、それを利用するような動きがあるんではないかということが1つ。

 もう一つは、最終的な歯科治療、一番いいのは、やはり医療機関に機械も設備もありますので、そこに来ていただいてやるのが一番いいだろうと。ただ、行けないからということで、その途中といいますか、そういうことですけれども、そうでなく、本当にやっていて必要な方に対して、訪問歯科はいいんですけれども、それが恒常的になることによって、行ける人が行かなくなってしまうということが起こってくると、患者さん自身にとってもよろしくないということで、ちょっと聞いた話によりますと、恒常的には、長期的には行ける人は、通院できる方はそういう医療機関に行って、しっかりした機械があるところで治療を受けるように仕向けていくことが必要ではないかと。

 ただ、現在、本当に行けない方、そういう人たちを対象としたものとして、ところが、これが充実はいいんですけれども、そのことによって、長期的にそれが恒常化されてしまうということが少し問題ではないだろうかという話も聞いたんですよ、それがどの程度正しいかどうか、私はわかりませんけれども、そういう話を聞きましたので、その辺のことはどうでしょうかということで、教えていただきたいんです。

 以上です。

○森田会長

 どなたがお答えになりますか。堀委員、お願いします。

○堀委員

 まさに、そういったものが、これまでの在宅歯科診療の推進の1つの問題になったと、今、申し上げとおり、我々も、ちょっと言葉は悪かったですけれども、そこに金もうけ的に入っていくというのが、例えば施設に入っていく、大規模にやっていく、さっきお話ししたとおりなんですが、そういったことまで全く評価する必要はないと思っております。実際には、そういったことをどうやって排除しつつ、本当にさっき申し上げたような、かかりつけ歯科医として訪問診療をしっかりとやっていくかということの評価をどうするかが、これまでも悩ましかったところだと思いますし、そういった意味では、これは、医科、歯科関わらず通院困難な者というのをしっかり規定して、逆に言うと、我々としてみると、実際に外来に来てもらった方がよほど診療はしやすいですし、労力も評価的にも高いことですから、わざわざ在宅に赴くということは、通常かかりつけ歯科医としてはない状態なので、そういったことは間違いないところだと思っておりますし、今、牛丸委員が言われた、搬入ということが、今後また1つの課題になるのかなと思っておりますが、全く現在は評価はありませんが、今、言ったとおり、在宅で行くよりは、頭の位置も証明もしっかりしていた診療室のユニットの上で行う方が、これは患者さんにとってもいい医療が提供できるので、ただ、そうはいっても、実際にそこで日々、今日は通院できる、できないということもありますので、そこをどうやってうまく仕分けしていくかというのは、今後の課題ですし、また、永遠に続く課題かもしれないんですが、そこは基本的には、さっき申し上げた居宅、それから1人の方を重点的にやっていくという形で整理して、方向性としては、しっかりとそこをカバーするというふうなことでお願いできればと思っております。

○森田会長

 それでは、事務局、お願いします。

○歯科医療管理官

 歯科医療管理官でございます。今、委員の先生方から御意見もございましたとおり、在宅歯科医療については、基本的に推進の方向性と適正化、この両者の視点を踏まえて、私ども今後、実務的に診療報酬改定の作業に当たりたいと思っております。

 あと、2点だけ御説明をさせていただきますが、堀委員の方から在宅歯科診療に関する通知が非常に本数が多いという御指摘がございましたので、これについては、診療報酬点数表の簡素化の観点からも、私ども事務的に確認、点検をして簡素化できるところについては簡素化をさせていただきたいと思っております。

 もう一点だけ、常時寝たきり等ということでございますけれども、これについては、非常に厳格に運用してしまいますと、365日24時間寝たきりの人しか対象にならないというふうな、そういう解釈にもなりますけれども、私ども必ずしもそこまで限定的には考えておりません。

 ただ、これが、点数表上見直しが必要なのか、あるいは常時寝たきり等の等の解釈を見直すことで何か対応できるのか、この点は、更に私ども事務局としても検討してまいりたいと思っております。

○森田会長

 ありがとうございました。安達委員、どうぞ。

(略)

○森田会長

 ありがとうございました。それでは、本日の会議は、これで終わりにいたします。

(了) <照会先> 厚生労働省保険局医療課企画法令第1係


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Last-modified: 2012-01-31 (火) 16:17:44 (1882d)