Top / 平成20年度診療報酬改定に係るパブリックコメント検討



診療報酬パブリックコメント



「平成20年度診療報酬改定に係る検討状況について(現時点の骨子)」
に対する御意見の募集の結果について

http://www.mhlw.go.jp/shingi/2008/02/dl/s0208-9a.pdf

2.寄せられた意見の総数
(1)受付数
電子メール3,981件
郵送410件
合計4,391件

患者から見て分かりやすく、患者の生活の質(QOL)を高める医療を実現する視点

機檻 医療の内容の情報提供について(延べ意見数 61件)
患者の求めに応じて、明細書の発行を義務付けることについて賛成 9件

(1)患者の求めに応じて、明細書の発行を義務付けることについて反対 26件

機檻 分かりやすい診療報酬体系等について(延べ意見数 345件)
外来管理加算に5分以上という時間の目安を設けること賛成
3件
(1)外来管理加算に5分以上という時間の目安を設けることに反対
198件
機檻 生活を重視した医療について(延べ意見数 147件)
(1)外来医療における迅速検査と院内検査の評価の引き上げ、検査判断料の引き下げ を推進すべきである
50件

供檻 歯科医療の充実について
(延べ意見数 235件)
(1)歯科診療報酬体系の簡素化(包括的評価など)については再考すべきである 51件
(2)指導管理体系の見直しは再考すべきである 31件

掘檻 医療安全の推進と新しい技術等の評価について(延べ意見数 3944件)
画像のデジタル化処理を推進する目的で設けられた加算存続に賛成 1987件
(1)画像のデジタル化処理を推進する目的で設けられた加算存続に反対 2件
コンピューターでの画像管理の対象を拡大するとともに、適切な画像管理体制に 係る評価の引き上げることに賛成する 9件
(2)コンピューターでの画像管理の対象を拡大するとともに、適切な画像管理体制に 係る評価の引き上げることに反対する 1748件

掘檻 オンライン化・IT化の促進について(延べ意見数 122件)
(1)義務化されていない医療機関がオンライン請求を行った場合の電子化加算につい ては再考すべきである 20件

検檻 市場実勢価格の反映について(延べ意見数 149件)
(1)「市場実勢価格」の調査方法・評価への反映方法について情報を開示すべき 91件

供檻 歯科医療の充実について
(1)歯科診療報酬体系の簡素化(包括的評価など)については再考すべきである。
件数51
意見の内容
・日本の歯科の技術料が先進国と比較して、著しく低い。点数を引き上げるよう
に見直すのが当然である。点数は低いが頻度の高い処置は、必要があって行われ
ているものであり、本来は、それらの点数をもっと高く評価すべき。基本診療料
に包括し、実質的に評価をゼロにするような暴挙を行ってはならない。

・ラバ−ダム防湿法等の処置・手術に係わる技術の基本診療料への包括には反対
する。これまでも多くの技術が基本診療料に包括されたが、包括された技術は基
本診療料に積算されず、包括は実質点数の引き下げとなっている。

・歯科は手技が多く、個別にかかる費用を積算した出来高払い方式で評価するこ
とが患者から見ても分かりやすい診療報酬体系である。

・実施率がきわめて低い技術については、同様の目的を有する類似の技術を統合
する等評価の在り方を見直しとして、手法の全く違う検査技術を統合すること
は、学問的裏づけのない経済的側面のみの考えであり反対する。 など

(2)指導管理体系の見直しは再考すべきである。

件数31
意見の内容

・治療に際しては、口腔単位での治療計画の立案は当然のことであるが、その後
の継続管理については、個々の症例によって全く異なることから、一律に口腔単
位での総合的・継続的指導管理体系を導入することは、臨床の実態とは大きく乖
離した机上の論理にも等しい。口腔を一単位とした指導管理料のへ統合をやめ、
それぞれの疾病ごとに行なわれている指導管理にも柔軟に対処できるよう個別に
評価すべきである。歯周疾患指導管理料及び歯科口腔衛生指導料の廃止に反対する。

・指導管理体制の一元化、再構築、治療を一体的に評価する等、すべてにおいて
反対する。

・管理料を担保にその後の診療に対して算定不可とすることは医師の診療方針を
消極的にし、結果として患者に対しては不利益となることが多い。管理料を理由
に、診療内容を制限する手法は間違いである。 など

掘檻 オンライン化・IT化の促進について~

(1)義務化されていない医療機関がオンライン請求を行った場合の電子化加算 については再考すべきである。
件数20件
意見の内容

・全体の整備の遅れを考慮することなく強引であり、オンライン請求を行った場
合に限りという算定要件も認められない。

・電子化することで医療機関の業務の効率化につながるのであり,それによる加
算があること自体に疑問がある。

・オンライン請求の義務化には、新たにコンピューターを導入することや、オン
ライン請求用の新たな回線をひく必要があること等、かなりの費用負担が生じ
る。 など



パブリックコメントを1/25 15:05に厚労省にメール添付で提出しました。


みんなの歯科ネットワークでは平成20年度診療報酬改定へのパブリックコメントを作成し厚労省に提出しました。
みなさんの貴重なご意見ありがとうございました。

 提出内容

供治供檗複院忙愼慨浜体系の見直し

歯科における疾患は他科が対象とする疾患と比較すると予防・進行抑制効果が極めて高いと考えられる。 故に指導管理の評価が十分に設定されることが基本的に望ましい。 しかし医院ごとで予防管理の業務の実態はかなりの差異が存在すると思われ、 また 受ける患者さんによっても様々なケースが存在する。 すなわち一概に文書がたくさんあるから患者さんの理解が深くなるというものではなく、 これを画一的な算定要件や文書交付といった方法で義務付けることは、単に事務負担の増大や指導管理の 形骸化に繋がる危険性を孕むものである。 上記の理由から、指導管理が適正に実施される制度の構築のためには、各医院の裁量権を尊重し 「基本的な診療行為」として成すのが望ましいのではないかと考える。 故に今回の骨子の趣旨にもあるとおり、体系の簡素化という観点から 指導管理料は廃止し初診再診料に包括化するのは如何か。 (その場合現在の評価よりも相当高くならなければならない)

供治供檗複押

歯周疾患の治療体系及び有床義歯の管理の評価体系

近年、有歯率や歯周炎と糖尿病や心疾患などの全身状態・他疾患との関連が示唆されている。 このことからも歯科領域の疾患の中でも歯周疾患は国民病として重点的に対応すべきものであると考える。 そのためには、歯周治療体系において必要十分な評価が設定されることがまず前提となる。

それだけではない。口腔内の健康回復・維持にために行われた保存修復処置や補綴処置が そのもの自体に何等支障がなくても、歯周炎によって再修復や抜歯に到ることは医療財源にとっても 大きな損失となる。

また、このような視点をもってみれば、歯周疾患と補綴の関連において、歯周病治療途中における 最終補綴に取り掛かるまでの咬合管理、すなわち形成やTekなどもきちんと 評価すべきが当然ではないか。

また歯周治療は同じような症状でもその様態は複雑なことが多く、 治療に対する反応も患者さんや部位によって異なることも多い。 故に画一的なルールは個々の症例に対応する足枷になる危険性を有する。 柔軟な制度における裁量の確保を切に願うものである。

有床義歯の管理体系においては現状の指導調整の包括化は最も理不尽なもの のひとつであり、著しく低い医療評価となっている。 故に時間的、技術的コストが反映された評価体系に早急に 改善されるべきである。それが行われなければ 包括化の負の部分の代表としてこの後も語られてゆき、これからの 全体としての包括化の流れに大きな痛手となることは間違いないと考える。

供治供檗複魁

病院歯科の機能評価

「専門的な歯科診療機能を有する病院としての機能を明確化」には、 施設基準だけでなく、手術施術数・成績・地域かかりつけ歯科医との連携状況等、 複数の評価項目のいずれかを満たすのみ(全てを満たさなくても良い)で、認定されるべきである。 また高い専門医性を有する病院歯科を歯科医療全体のシステムとして 十分評価して頂くことを希望する。 高齢化社会の到来を考えるときに高度な全身管理を伴う歯科治療のニーズは多くなり こそすれ減少することはない。「がん医療対策」においても口腔専門医の関与の必要性は増大している。

このためにも、設置基準の十分なる配慮を切望する。 都心部のように徒歩圏内に病院があるような地域だけではない。地方にも、 認定基準を満たさなくても事実上の中核病院は存在する。 こうした病院機能の十分なる評価がされるような基準が必要と考える。 また、現在の病院歯科や、2次医療を行っている歯科医院に対する 低点数配置の早急なる是正を望み、また、一部の県で行われている 攻撃的ともいえる異常なる審査の是正も希望する。 こうした低報酬に、異常な審査が加わり、歯科医療ネットワークは 壊滅的な打撃を受けていることを認識して頂きたい。

供治供檗複粥

文書による情報提供

供治供檗1)の項目でも触れたが、一概に文書がたくさんあるから患者さんの理解が 深くなるというものではなく、これを画一的な算定要件や文書交付といった方法で義務付けることは、 単に事務負担の増大や指導管理の形骸化に繋がる危険性孕むものである。 そもそも指導・管理というものは個々の診療機関において、最も裁量権を有する業務である。 画一的に文書提供・算定要件といった定型様式を義務付けるものではないはず。 かかる手法はかえって内容手法自体も画一化されたものに成ることを誘発する危険性を孕んでいる。 口頭での指導管理で文書提供がいっさい為されていない場合でも、 適正に実態として行っている医院においては必ず診療録に反映されている。 カルテを見れば、その医院が如何に患者に真摯に向き合っているかは一目瞭然である。 故に文書発行義務化や頻度・内容というものを詳細に規定することは 弊害が多いことを理解していただきたい。

供治供檗複機

安心安全な歯科医療

まずは必要な安心安全を実行できるためのコストを算出し、 それに見合った評価をすることが大前提である。歯科領域の業務はいわば 小手術・処置の連続で使用する器具も多大な数にのぼり、狭い空間で鋭利な 器具・高速回転する器具をミリ以下の精度で扱わねばならない。 想定される「安心でない」「安全でない」状況に対して如何に対応するのか 詳細な検証と共に直接間接のコストをマンパワーの要素も含めて明示する 必要があると考える。 その上でコストが積算された評価体系を有識者を交えて策定すべきであり、 現状のような一部の意見だけで決定してしまうことに 憤りを感じざるを得ない。 また評価方法が「加算」という手法では実効性を欠くおそれもある。 このように安全安心のコストに見合う評価体系に改定し、更にそれが実行 さえれているかを評価するシステムの構築が不可欠と考えるが如何か。

供治供檗複供

診療報酬体系の簡素化

今までの経過を見る限りの包括化による最大の弊害は、 個々の点数配分が移行せず、常識はずれな点数設定になることである。 常識的に考えれば、包括化の前にタイムスタディー調査などの結果を 正しく反映することが当たり前であり、包括化するのであればその根拠を明示すべきである。 またたとえ一本化・包括化が行われたとしても、 一旦作成したベースとなる評価体系はそのままの形で基礎データとして残すのが本道であるし、 これはレセオンライン化に備えて各項目のコード化にも絶対必要なものである。 また一本化・包括化にあたっては各項目の頻度を厳密に計算し、 医療行為によって医院ごとで対価の偏在が起こらないように最大限配慮しなければならない。

掘檻

オンライン化・IT化の促進について

電子化加算

オンライン化の導入を前倒しする医療機関にインセンティブを与えると言うことなのだろうが、 取り組みが遅れている歯科・診療所にはこのインセンティブは働かないことになる。 このインセンティブの恩恵を受けるのは、病院と調剤薬局と言うことになる。 レセコン未導入の医療機関に導入を促すインセンティブを考えた方が良いのでは? オンライン化でネックとなるのはレセコン未導入の割合が高い歯科・診療所なのである。 例えば、レセコンの規格を統一するし、レセコンのコア部分の構造をひとつにして、 価格を低く抑える、開発・改定更新費用を低く抑えるなどの誘導である。

手書きの方の代行と言っても、数が多ければ対応が難しくなることも考えられる。

電子点数表ロジックの明確化

包括化により点数として表れない、見えなくなってしまう処置が出てくる。 その見えなくなる処置をも含んで電子点数を構築しておかないと、 単なる歯科医療費削減の方策として使われてしまうことになりかねない。

包括化はレセプトの簡素化と言う点では有効かも知れないが、 診療データの学術的、疫学的な利用と言う点では、その有効性を害するほうに働く。 診療データの有効利用をオンライン化のインセンティブに挙げている以上、 この相反する問題に整合性を与える方策をキチンと明示すべきである。 オンライン化されて電子化されたデータであれば、レセプトの見方、 見え方についてはひとつの様式にこだわる必要は無いでしょうから。

歯科マスターコードがしっかりしていれば良いのが、歯科については 現在正式なものを作成中であり、その後に電算化処理システム、 正式な電子点数表の作成が続き、レセプトオンライン化の検証実験、実施となる。

算定ロジックがおかしくなったのは、今までの規制の産物であり、 適切な各診療項目の評価が先で、電子点数表を持ち出すなぞは、本末転倒である。 個々の項目のコストや技術評価も明示した上での「恣意的でない構築」を強く望む。

歯科の場合は工程が遅れている訳だが、その分議論の余地は残っている。 レセプトとしても医科とは違った部分もある。性急に進めるのではなく、 慎重に論議し、その過程を情報公開して頂きたい。オンライン化については、 現場への情報公開が遅いように感じる。

検治

 市場実勢価格の反映について

現在の市場価格の金属高騰により金属材料の差額持ち出しが現実的に行われていることは 周知の事実であり、これが医院経営を圧迫している一因とも なっている。例えば歯科用金属に関しては国から現物を支給するなど、 根本的な対策も念頭にいれ対応すべきと考えるが如何か。

また歯科技工士の劣悪な環境は、社会問題へと発展する可能性があるとさえ 指摘されている。低賃金、長時間労働はもはや専門的な知識と技術を 持ち合わせる職種の常識を大きく逸脱している。早急に対処をしなければ 歯科医療は崩壊へと向かっていくことは間違いないと考える。


これまでの中医協での議論他は
◆平成20年度診療報酬改定情報
http://www.minnanoshika.net/wiki/index.php?%CA%BF%C0%AE20%C7%AF%C5%D9%BF%C7%CE%C5%CA%F3%BD%B7%B2%FE%C4%EA%BE%F0%CA%F3
にまとめています。



平成20年度診療報酬改定に係るパブリックコメント検討

平成20年1月18日(金)〜1月25日(金)〔必着〕

提出方法、様式の詳細は平成20年度診療報酬改定情報
厚労省HPにてご覧下さい。
http://www.mhlw.go.jp/public/bosyuu/iken/p0118-1.html

◆「平成20年度診療報酬改定に係る検討状況について(現時点の骨子)」の内容
http://www.mhlw.go.jp/public/bosyuu/iken/dl/p0118-1a.pdf
◆「平成20年度診療報酬改定の基本方針」
http://www.mhlw.go.jp/public/bosyuu/iken/dl/p0118-1b.pdf
◆「後期高齢者医療の診療報酬体系の骨子」
http://www.mhlw.go.jp/public/bosyuu/iken/dl/p0118-1c.pdf
◆「平成20年度診療報酬改定について(改定率)」
http://www.mhlw.go.jp/public/bosyuu/iken/dl/p0118-1d.pdf

【意見提出用様式】 http://www.mhlw.go.jp/public/bosyuu/iken/dl/p0118-1e.pdf

【御意見受付期間】

平成20年1月18日(金)〜1月25日(金)〔必着〕

  • 此処での議論の過程はパブリックコメントに反映させていただく場合がありますので著作権等は放棄ということで御了承下さい。
  • 此処での議論を参考に個人がパブリックコメント作製することは自由とします。
  • お名前はHNでも匿名でも結構です。
  • 書き込み、又は議論を行う場合は冷静にお願いします。
  • 本ページ内容とかけ離れた内容、誹謗中傷等は管理人の判断で削除する場合があります。


以下、皆様のご意見です。

「平成20年度診療報酬改定に係る検討状況について(現時点の骨子)」の内容

◆供檻 歯科医療の充実について


指導管理体系の見直し !


(1) 歯科医療の特性を踏まえた口腔全体の指導管理体系や患者から見て分かりやすい指導管理体系を構築するため、指導管理体系の見直しを行う。

◆歯科疾患の総合的管理及び高齢者の口腔機能評価に係る基本的考え方」に関する検討会
日本歯科医学会
平成19年11月13日
歯科疾患の総合的管理に関する基本的考え方
高齢者の口腔機能の評価と管理の方法に関する基本的考え方
http://www.jads.jp/news/new/pdf/shikashikkan_071113.pdf

  • 指導管理体系の見直しを行う場合、現場の状況に促したものでなければ本質的な意味はない。すなわち、歯科医療者の究極の目的は口腔疾患の撲滅であり、その命題の遂行のためには患者教育、管理、指導は最も大切なものである。そこを単純な点数配分で決められてしまうことは将来的な歯科疾患を増やすこととなり、結果的に医療費の増大を招く。見直すならばそのことを踏まえた本当に実のある指導管理体系にして頂きたい。 -- 2008-01-19 (土) 14:04:51
  • 水を差すようですが、厚労省側も効果的な指導体系を狙っているのだが、それに対して歯科側は真摯に答えることなく、単なる金稼ぎとして算定してきた実態もある。 効果的な指導を行い、国民の歯科疾患撲滅に寄与できるよう、行政側のみならず医療者側もその姿勢を示さねばならない。それを怠れば前改定の如く懲罰的な算定要件が科せられることになりかねない。  改定後の対応は今後の歯科界の姿勢が問われるものとなろう。 -- ゴジラ? 2008-01-19 (土) 14:48:51
  • おっしゃることはわかります。しかし要求をすることは必要です。そうでなければ歯科疾患の撲滅に寄与するという前提がなくなってしまいます。実際に点数配分の多い処置や検査は多く行われる傾向があります。歯科界の姿勢は最も重要なことだとは思いますが、疾患は待ってくれません。毎日毎日歯科疾患で苦しむ患者さんがいます。歯科界がこれからどうすればいいのかは、毎日の臨床で考えれば関係のないことです。そこにいる患者さんに必要なことができるという前提はどうい状況でも確保しておく必要があると考えます。 -- 2008-01-19 (土) 15:43:19
  • 過去何度も行われている改定。そのたびに、個々のレベルではこんな点数じゃやっていけないと愚痴をこぼしてきました。歯科医師会を批判すれども自らは動かず。挙げ句の果てに算定要件を満たさず、歯科医学的にも妥当性を欠く請求を乱発する始末。それに対して役所側は懲罰的な改定。そしてまた愚痴を言って無茶な請求・・・ どっちが先か知らないが、厚労省も歯科医療側も双方とも患者不在の改定論議を何年も繰り返しています。 厚労省や国の姿勢も改める必要がありますが、我々がやるべき事は、要求と同時に自律・自制を示すことです。 改定のたびにオウム返しの如く「点数を上げろ」の合唱ではなく、プロフェッショナルオートノミーを発揮すべきです。 -- ゴジラ? 2008-01-19 (土) 15:56:10
  • オートノミーですか。しかしこれは職能団体である歯科医師会のするべきことであり、臨床の場では各々が個別に自制をしていると思います。もちろん全ての歯科医がそうでないことは私もわかっています。しかし逆に言えば積極的に自制を働かせてる歯科医もいるということです。これを一律にやるためには今の日本では歯科医師会がやるしかないのではないかと私は思いますが。ですから今日現場の歯科医療に携わる一臨床医としては、歯科界の姿勢よりも目の前にいる患者さんにベストな診療をできる体制は何かを考えています。ゴジラさんの言うことは至極もっともだと思いますが、それは歯科医師会に働きかけることであり、診療報酬改定とはなんら関係がないと思っております。 -- 2008-01-19 (土) 17:03:10
  • 歯科医師会を構成しているのは我々いち会員です。例えあなたが非会員であったとしても、歯科業界の一員であることに変わりはありません。 歯科医師会のやるべき事と言いますが、ではあなたはやるべき事をやっていますか? 自分の医院の患者さんのためにと言う言葉は聞き飽きました。それは所詮はあなた自身の利益のためですから。 あなたのように一人ひとりがそのような態度だから、歯科医師会総意なわけです。 -- ゴジラ? 2008-01-20 (日) 01:35:07
  • あなたのように、一人ひとりがそのような態度が、結局は現在の歯科医師会を作ってきたわけです。それが総意になるわけです。 目の前と同時にその先にあるものを見なければ、それは医療ではなく、単なる技術屋、歯科屋に過ぎません。   歯科医師会は何のために存在するのでしょうか? 業界の利益団体ですか?  私はそう思いません。自分も歯科医院に来る患者さんのために日頃頑張っています。あなたと同じように。 しかしそれ以外に自分の手の及ばない地域、市、県、国のための歯科医療に貢献するために、歯科医師会があり、そのためには自分の時間を削って、多少の会費を払って、その活動に参加しているつもりです。 目先も大事ですがそれだけでは口腔疾患のを減らすことは出来ません。少なくとも医療人であるならば、それを自覚するべきです。 -- ゴジラ? 2008-01-20 (日) 01:42:18
  • オートノミーが診療報酬改定とはなんら関係がない、とお考えのようですが、今の制度においてなぜこのような点数設定、算定要件になったのかご存じないのですか? オートノミーが無く無節操な請求が乱発した結果の点数なのです。  自己反省、自律が無いままに点数上げろ、こんなんじゃなっていけない、とばかり言っているからいつまで経っても性悪説を前提とした制度から抜け出せないのです。 性悪説を前提とする厚労省も悪いと思いますが、それを否定できない歯科界にもまた原因が自分「達」にあるのです。 あなたが自制しているかどうかなんて診療報酬改定とはなんら関係がありません。そんなのは個別指導で言ってください。 厚労省は全体の請求状況でしか判断しません。医学的にありえない、物理的にありえない請求があれば、それを抑制するのは当然ではないですか? -- ゴジラ? 2008-01-20 (日) 01:52:39
  • 訂正、 「医学的にありえない、物理的にありえない程の請求件数があれば、それを抑制しようと改定するのは当然ではないですか?」 -- ゴジラ? 2008-01-20 (日) 01:53:57
  • よく解らんけど、厚生労働省に意見したいパブコメの検討じゃないんですか?ゴジラさんはその場を利用してまで歯科医師側にだけ意見したいの? -- 2008-01-20 (日) 13:00:33
  • ゴジラさんが言いたい事の一つは、性悪説がどこから生まれているのかと言う事です。 厚生労働省だけが言っているのではありません。 言わば国民を浸している水を濁らせているもろもろの事の一つです。 濁りを生み出すものの一つは紛れも無く我々から滲み出ています。 それを止めなければ、コップの中も外も変わらないのです。 濁りの元を止めないままにコップを割ったとしても何一つよくなりません。 歯科業界にとってもそれぞれ患者さんに向き合っている歯科医師にとっても。 歯科医療そのものが信頼されなければ医療など成り立たないのです。 -- G3? 2008-01-20 (日) 16:18:48
  • iya, -- 2008-01-20 (日) 16:45:40
  • いや、そういうことは解ってますよ。でもこのスレでまで言うことなんかなぁと。なんか議論破壊ばっかでもう少し建設的に議論誘導する気はないんかなぁという風に思ったもんで。別に最初の投稿者はこれだけの長文で罵倒されるほどのことは書いてないと思うんですよ?それとも罵倒に値することを書いてますか? -- 2008-01-20 (日) 16:48:32
  • 同感。ゴジラさんはなんでもかんでもそこに持ってきてしまいますね。少なくともここではやめて欲しいです。 -- 2008-01-20 (日) 17:44:49
  • ま、これ以上は止めます。ただしいくら要求しても、今度の改定ではまた厳しい算定要件が科せられるのは間違いありません。なぜかということを考えて行動しなければ、いつまでもこのような改定が続くことでしょうね。残念ですが。 -- ゴジラ? 2008-01-20 (日) 20:32:25
  • 日本歯科医学会が提案しているということですか?それは歯科医師会と同義ですよね。その内容に対して議論ならやはり歯科医師会を通じて働きかけないとでめですね。なぜなら今の提案ならすべて現行通りで改正点なしで点数のみ変わる方がよいのではと思うから。 -- 2008-01-21 (月) 13:13:12
  • 歯科界の要求は、少なくともか初診が導入されてから、お上が決めることは、その後の指導算定用件、電子化、大変であるなどという理由であらゆる面で全て反対の姿勢を貫いてきたといっても過言ではないでしょうか?これは、歯科医師会、保険医協会などの関係団体も同じ姿勢です。すなわち、都合の要求のみで相手を説得できる資料に乏しい、あるいはあっても論理性にかける部分があって矛盾を突かれて返り討ちにあう。このような状態が続いてきたとおもいます。また、関係団体も含めて意見の統一が無くばらばらな都合の要求と見られても仕方のない状態ではないかと思います。歯科各界が統一の意見をもたずそれぞれが勝手な都合の要求を行い、また今までの歯科医師会代表の中医協での発言を見てもほとんど発言がなされないか、頓珍漢な発言が多い。この辺に問題があるのではないかと思っています。 -- 匿名? 2008-01-22 (火) 00:16:17
  • 前文をよんでみました。ゴジラさんにはどうか、歯科界の将来に向けたビジョン(どうあるべきか)を持った発言をお願いすると同時に、他の方にも医科においても保険収入の減少は大きな問題となっていることを踏まえたうえでの実現可能(中医協の委員を説得出来る)要求を語って欲しいと思います。私からの提言ですが、歯科の初診を医科並みに3ヶ月とし同時に初診料と再診料の医科並みの点数の引き上げを要求する。いまやう蝕や歯周疾患は急性病変とは認識されていない事実を踏まえても1ヶ月初診というのはおかしいですし、現に保健指導でも2から3ヶ月の曖昧な基準で初診の算定は制限されています。医科と土俵を同じくするのが失われたか初診の点数を復活する最後の手段と思っています。 -- 匿名? 2008-01-22 (火) 00:32:59
  • 従来から摘要されている指導料関連項目を、総合口腔指導と統合を検討する場合に、従来統合前の条件的なものが緩和されているのでに限り、中医協での支払い、診療両者間の自由闊達な論議に、厚労省が強引な縛りを論議の後から、強引に示したものであり、従来から、ちゅういきょうでの -- 2008-01-22 (火) 01:40:44
  • 従来から条件、縛りの緩和でない限り、従来から中医協での支払い診療両者間の自由闊達な論議を無視して、厚労省が関与したものであり、従来の中医協での適正な評価を行なっているという言葉が、全て、厚労省の虚言であったことの証明となる。したがって、中医協での、十分な論議が(支払い、診療両者のあい相反スル論議の表明のない項目の点数低下、縛り変化は、その厚労省担当官が、従来の国会答弁が虚偽であったと公表したことである。 -- 続き? 2008-01-22 (火) 01:51:26
  • 観念的なことも必要だけど、今はパブコメなんだから兎に角これ以上酷くならないよう最大限できることをしようよ。P管理P指導の廃止が検討されているのは断固そしすべきでしょう。 -- 2008-01-22 (火) 10:56:56
  • そもそも指導管理料っているの?技術本体を充実させるべきでは? 指導管理って言われなくても(点数が有る無いに関わらず)やるべき事だと思うけどね。 -- 2008-01-22 (火) 11:51:18
  • その分が本体にちゃーんと回ってくれれば良いが、大抵はそうならないのが問題 -- 2008-01-22 (火) 13:41:38
  • 指導はみな適時おこなっており、文書の有無で点数評価がなされるのはナンセンス。指導内容が先月と同じだったからといって、患者が指導内容をクリアしていないから再び同じ事が繰り返されていることもあるので医療者側の労力としては変わらない。また、文書がどうしても無くてはならないというのであれば指導内容がまとめられた書籍を患者個人で所持してもらい指導内容に該当する部分を読んでいただくだけでも事足り、改めて書く必要性は感じられない。文書を作成することにより患者と対面する時間を削られるのは本末転倒です。 -- 2008-01-22 (火) 19:21:07
  • 指導したという証拠を残せというのが文書提供を押し進める側の論理 -- 某歯科医? 2008-01-22 (火) 19:45:42
  • 総合管理指導の算定要件を撤廃し、歯科医師が必要なときに必要な指導管理が出来るよう。 -- 2008-01-22 (火) 22:17:45
  • でもさ、ゴジラさんの言ってることってよくよく考えるとその通りなんだよね。ここで書くことではないけど。でもパブコメする場合もそこんとこわかってないと、いつものつまらん愚痴になる気がする。 -- 2008-01-23 (水) 11:41:50
  • まとめるの大変そうですけれど、これ本当にまとめてパブリックコメントに出すのですか? -- 2008-01-23 (水) 19:04:11
  • ゴジラさんのコメント 歯科は・・・・・。「点数を上げろ」の合唱ではなく、プロフェッショナルオートノミーを発揮すべきです。と結論されています。ではこの具体策が見当たりません。また、歯科の診療報酬がこのようになっているのは極悪歯科医師がいるからというような結論のようです。一見正論のようにお見受けしますが、ポジティヴな具体案が見解にあればと思いますが、皆さんのご意見はいかがでしょう。ただ、ゴジラさんも述べらているように労働組合的賃金闘争のような都合の中での一方的な要求では無理がrでしょう。また、ビートたけし的な不正請求みんなですれば恐くない?あるいは他もやっているとのことで不正請求を行っているひと、理由のいかんを問わず論外ですし、ここで語る資格はありません。論点がぼけますしこのような甘い考えのものが医療を行う資格なし。以上 -- 匿名? 2008-01-23 (水) 22:02:07
  • 紙だし面倒だが読んでる人がおいでになるならよろしい ほとんど読まれていないようです さすれば文面簡略に一枚で全てをまかなえる書体を開発 技官さまに文句をつけさせないことでしょう -- y.k? 2008-01-24 (木) 09:00:09
  • 紙だしは情報開示になり、治療を少しでも理解してもらえる事につながるので、賛成だが、なれるのに随分時間がかかった、また、変更されると、なれるのに時間がかかりそうである。もっと簡略化してほしい。また、ズルをする先生の排除にもつながるだろうし、適当なことを言って圧力かけてくる技官に対しても抑止力になるのではないだろうか。紙だしは良いことだと思う。いずれにしても、誰でもわかるような形にしてほしい。結局、良く分からないまま、2年が過ぎようとしている気がする。みなさんは、それぞれの記載要件記憶してますか?出している紙は完璧ですか? -- 2008-01-24 (木) 16:39:28
  • たしかにゴジラ先生がいつも出す墓場の乞食の話もいい加減にして欲しい。そんな昔の話しに我々がいつも振り回される必要は無いと思う。 -- 2008-01-24 (木) 19:22:16

歯周疾患の治療体系の見直し !


(2) 歯科治療における診療指針等の見直しを踏まえ、歯周疾患の治療体系及び有床義歯の管理の評価体系の見直しを行う。

◆歯周病の診断と治療のガイドライン改定検討部会
日本歯科医学会
平成19年10月12日
歯周病の診断と治療に関する指針
http://www.jads.jp/news/new/pdf/shisyubyo.pdf

  • 高齢者社会を向かえ、歯周疾患と有床義歯は益々需要の多いものになると考えられる。歯周疾患においてはその予防およびメインテナンスが重要であり、そのことが歯牙の保存に繋がることは周知の事実と言える。そのことが国民の健康に寄与し、また全体の医療費を削減できるとの研究結果も出ている。これは正に未来の歯科医療の進むべき方向性であり、また国民の望むところである。今回の改正では歯周疾患の長期管理を含めた治療体系の見直しを切に願うものである。 -- 2008-01-19 (土) 14:11:42
  • >国民の健康に寄与し、また全体の医療費を削減できるとの研究結果も出ている・・・そのとおりでしょうが、現実として、形の無い、単なる付け足し儲けとしての指導料であることも多いことを考えなくてはいけません。真に効果の期待できるシステム、算定用件が必要ではないでしょうか。 -- 2008-01-19 (土) 23:17:55
  • 歯周病のガイドラインにおいて歯周病が主原因であるプラークおよび外傷性因子が口腔内に常に存在すること,適切な歯周治療を行っ -- 2008-01-20 (日) 12:05:26
  • 歯周病について関係学会が必要なガイドラインを検討したが、それに見合うだけの、評価がないことになると、厚労省は、関係学会の答申は、検討に値しないもしくは、無視しているとの、意思表明となる。 -- 2008-01-22 (火) 02:01:45
  • 学会の作製したガイドラインを良いとこ取りして、診療報酬に反映させないで指導を強化しようというのが厚生労働省の論理・ -- 2008-01-22 (火) 19:49:16
  • ガイドラインをどうこうするより、妥当な報酬をつけてほしい -- 2008-01-22 (火) 22:37:05

有床義歯の管理の評価体系の見直し !


(2) 歯科治療における診療指針等の見直しを踏まえ、歯周疾患の治療体系及び有床義歯の管理の評価体系の見直しを行う。

◆有床義歯の調整・指導及びブリッジの適応症と設計並びにリベースのガイドライン改定検討部会
日本歯科医学会
平成19年10月12日
「有床義歯の管理について」、「ブリッジの考え方2007」、「リラインの指針」並びに「スタディモデルの取扱い」
http://www.jads.jp/news/new/pdf/yusyogishi.pdf

  • 有床義歯の、その時々への変化に対する -- 2008-01-22 (火) 02:05:34
  • 有床義歯の、その時々への変化に対するきめ細かい評価が行なわれないと、有床義歯への、きめ細かい、調整を、厚労省は無視しているという事を示している、この件について、診療、支払い両者の十分な検討があったという、中医協の公表がない、すなわち、厚労省の担当官が従来からの討議を無視して、中医協の論議を無視した、厚労省の行動である。 -- 2008-01-22 (火) 02:12:48
  • 「保険で良い入れ歯を」の掛け声はあっという間に無くなりました。入れ歯の評価を不当に低くすることで国民の健康なんか全く考えていない厚労省の姿勢も明らかになった。摂食がいかに人間にとって大切であるか理解できれば、現在の義歯やブリッジなどの評価は低いことも理解できるはず。 -- 2008-01-22 (火) 07:28:29
  • 補綴物に対して不当に低い評価を与え続けた結果、技工士の離職率は他業種では考えられないほどの高率となり今や危険水準を超えてしまっている。 -- 2008-01-22 (火) 19:25:31
  • とにかく、保険の義歯の点数を正当に評価せな何事も始まらない -- 2008-01-22 (火) 19:51:53
  • 指導より、義歯の調整の重要性を認識してほしい -- 2008-01-22 (火) 22:39:00
  • 指導より、義歯の調整の重要性を認識してほしい -- 2008-01-22 (火) 22:50:48
  • 指導より、義歯の調整の重要性を認識してほしい -- 2008-01-22 (火) 22:50:58
  • 義歯の修理や調整後に、どれだけの歯科医院がレーズやバフによる丁寧な仕上げ研摩を済ませて患者さんにお渡ししているのであろうか。 私の母など、調整したと言う義歯によって口腔内を血だらけにして帰ってきた。 また、リベースや修正の後、何の手も加えずに在った為に、痛みや違和感を訴える人が後を立たない。 点数が設定されていない事や、低点数も理由の一つであろうが、調整やリベース、リラインの後の最終的な研摩仕上げは歯科技工士によるものを必須とし、点数化していただきたい。 それによって義歯への苦情や繰り返される修正が減らされると思う。 -- G3? 2008-01-23 (水) 01:57:04

病院歯科の機能評価について !


(3) 病院歯科の機能評価について、専門的な歯科診療機能を有する病院としての機能を明確化する観点から、地域歯科診療支援病院の施設基準を見直し、適切な機能評価を行う。

  • 少なくとも、診療、支払い両者での討議が公表されてない項目での、評価は、厚労省の独断であり、j従来から中医協を無視した事の証明である。 -- 2008-01-22 (火) 02:18:58
  • 病院で歯科医師を雇用できるだけの診療報酬にしなければ、いつまでたっても病院のお荷物で病院歯科は成り立たない -- 2008-01-22 (火) 19:54:00
  • 25年近くにわたり医療費亡国論に基づく抑制策が取られ、中でも不採算部門の最たる部分とされる病院歯科そのものが絶滅の危機に瀕しているといわざるを得ない。規制改革推進会議の言うところの「効率化」のもとに切り捨てられていくことが危惧される。医科との連携にも大きな支障が出る。一度崩壊したシステムは二度と元には戻らない。熟慮の上、正当な評価をしたうえで実のあるものにしていただきたい。 -- 2008-01-22 (火) 22:18:25
  • 今になって崩壊が始まった病院歯科が生きて行けるのであろうか、厚労省が医療を崩壊させた。 -- 2008-01-22 (火) 22:41:07

文書による情報提供の在り方について !


(4) 歯科診療における患者への文書による情報提供の在り方について、診療報酬改定結果検証部会の検証結果等を踏まえ、算定要件とされる項目、情報提供を行う頻度、提供される情報の内容等について検討を加え、必要な見直しを行う。

  • 1ヵ月後と、あるいは3ヶ月ごとと算定用件を指定することもおかしいことです。現場では様々な条件で変わります。一律の規制には反対です。 -- 2008-01-19 (土) 23:19:31
  • そもそも指導・管理というものは個々の診療機関において、最も裁量権を有する業務である。画一的に文書提供・算定要件といった定型様式を義務付けるものではないはず。かかる手法はかえって内容手法自体も画一化されたものに成ることを誘発する危険性を孕んでいる。口頭での指導管理で文書提供がいっさい為されていない場合でも、適正に実態として行っている医院においては必ず診療録に反映されている。カルテを見れば、その医院が如何に患者に真摯に向き合っているかは一目瞭然である。故に文書発行義務化や頻度・内容というものを詳細に規定することは弊害が多いことを理解していただきたい。極論を言わせていただければ、一切の制約ない指導管理料の設定の代わりに、いつでもカルテのチェックを受け入れる承認を締結する。指導・管理の記載がほとんど無い医院には数分の一に減額も已む無しであろう。 -- 2008-01-20 (日) 23:27:12
  • 厚労省が、当月以内に、十分な疑義解釈、十分な表明が出来てない、厚労省は、一ヶ月に複数回の厚労省、社保庁の表明はない。 -- 2008-01-22 (火) 02:30:25
  • 厚労省 -- 2008-01-22 (火) 02:31:30
  • 誰が必要な医療体制に、責任を持て居るしょうか -- 2008-01-22 (火) 02:38:49
  • 医科では「暖かくして、早く寝てくださいね。」の一言で指導点数が加算できるが、歯科のは制約が多すぎる。文書による指導は効果も大きく良いものなのだが、評価が低すぎて充分な時間が取れない。文書提供の場合と、そうでない場合は4倍程度の差が必要ではないのか? -- 2008-01-22 (火) 07:16:26
  • 歯科に文書での情報提供を指導する以上、厚労省からの口頭での指示は文書にならない限り、効力のないものと考えてよいか? -- 2008-01-22 (火) 08:21:56
  • 厚労省からの指示は、全て文書通達になっているはずですよね? -- 2008-01-22 (火) 09:19:17
  • その文書通知、通知通達からくる留意事項は中医協を経ることはなく、歯科保険自体を複雑な物にしている。例えば除去15点に普通処置16点が含まれる等は最たるもので常識的に考えても疑問に思う事項がある。 -- 2008-01-22 (火) 18:48:30
  • 厚労省の通達の期限を1ヶ月にして毎月出さないと、全ての算定要件がなくなるようにしてみたら。 -- 2008-01-22 (火) 22:43:53

安心・安全な歯科医療を提供 !


(5) 患者にとって安心・安全な歯科医療を提供する観点から、歯科医療の特性に配慮した総合的な歯科医療環境の整備に向けた取組を評価する。

  • その為には再診料に含まれる感染予防費用が充分とは言えない。感染予防に関するコスト計算は把握しているはず。常に外科処置を伴う歯科においてはこの考慮は絶対必要と考えるが如何か -- 2008-01-19 (土) 13:54:39
  • 安心・安全な歯科医療を構築するためにかかるコストをきちんと反映された診療報酬設定で無いと実効は期待できません。算定できるための条件と点数がしっかりとしたデータのなかで示されるべき。フリーライダーを喜ばせる制度であってはなりませんし、逆にまじめな歯科医がバカを見る制度であってもいけません。 -- 2008-01-19 (土) 23:26:27
  • 安心、安全な歯科医療を提供するには各項目ごとに、陰で支える全スタッフの評価も当然必要なのだが、各処置項目等の点数評価では術者に対する評価のみしかない。これでは当然安心・安全な歯科医療から乖離するに決まっている。この項目は「医療機関は〜を具備すべし」みたいなことが想定されると思うのだけれど、そのような「制約ありき」での制度設定だと、結果「安全・安心な歯科医療を行なう環境」の実現とは無関係だと気がついて欲しい。 -- 2008-01-20 (日) 13:05:23
  • まず「安心・安全」の基準を大まかにでも設定していただきたい。それを示していただかないとコスト計算もできない。曖昧な概念としての文言でなく。 -- 2008-01-20 (日) 23:31:00
  • 具体策として、AED,口腔外バキューム、交換用タービン等の加算点数を検討されているそうですが、一方でグローブ無しで診療している歯科もあるようです。 -- 2008-01-21 (月) 13:34:11
  • 続きですが、この制度に対応可能な裕福な医院、患者と、それ以外の医院、患者との格差を保険制度に持ち込んでしまう弊害を感じます。さらに、制度の複雑化は不正の温床となり易く、オンライン化のコスト上昇にもつながるので、新たな加算点数の創設ではなく、ボトムアップにつながる改定を希望します。 -- 2008-01-21 (月) 13:43:55
  • 感染予防の最低限を明示しそれを義務付けて点数を新設するのはどうでしょうか。 -- あかさたな? 2008-01-21 (月) 14:03:35
  • 義務付けにどれくらい従ってくるかも問題ですね。やはり違反者は厳罰とセットにしないとダメじゃないでしょうか。 -- 2008-01-21 (月) 14:21:27
  • 安心安全な歯科治療に十分な評価をしないことは、厚労省の安全、安心な歯科治療が不要であると表明していることである -- 2008-01-22 (火) 02:24:40
  • 評価のない厚労省の、発言は、中医協を、厚労相が無視して、諮問会議は無視してきているという、厚労省だけでなく、政府全てで、従来の答申された項目は、全て無視してきたということの表明であり。その事実を表明しなければならない。 -- 2008-01-22 (火) 02:37:04
  • 歯科ではオートクレーブが無い医院は殆ど無いが、内科では未だに煮沸消毒も多い。また滅菌コストを十分に勘案しない規則では実効性に疑問がある。歯科医療の特性に配慮するならば、滅菌装置の評価もあってしかるべし。 -- 2008-01-22 (火) 07:23:06
  • 水と空気と安全は、ただという時代は終わった。 -- 2008-01-22 (火) 19:55:46
  • 口腔外バキュームha -- dent? 2008-01-23 (水) 00:09:48
  • 口腔外バキュームは本当に必要なのでしょうか? -- dent? 2008-01-23 (水) 00:10:47
  • 中医協のメンバー構成見れば、医療機器業者に有利な改定案が出てくる理由が解りますよ。 -- 2008-01-23 (水) 20:22:33

歯科診療報酬体系の簡素化 !


(6) 歯科診療報酬体系の簡素化を図る観点から、以下の措置を講ずる。
一つの治療技術として定着している関連性・共通性の高い複数の技術について、一体的に再評価を行う。
医科診療報酬における見直しと同様に対応が求められる技術について、必要な評価の見直しを行う。
歯科治療上の重要度、難易度、必要時間等に係る調査結果を踏まえて、既存の歯科医療技術の評価の見直しを行うとともに、一部の処置及び手術等に係る技術について、基本診療料において包括的に評価する。

  • 包括化の最大の問題点は、現在の点数の配分が移行せず無謀な低点数となされてしまうことである。簡素化には賛成だが、その為の包括化が実は単に医療費の圧縮の手段となっていることに憤りを感じざるを得ない。これでは現場の医療者の理解を得ることは不可能に近いと推測する -- 2008-01-19 (土) 13:59:28
  • 包括化の前に、タイムスタディー調査などの結果を正しく反映することが必要である。 個々の点数の根拠が曖昧なままで包括化することには反対。 包括化するのであればその根拠を明示すべきである。 -- ゴジラ? 2008-01-19 (土) 15:16:05
  • 重要度で言えば、補綴関連は歯科医療費の半分を占めるくらいの規模があり、摂食に関係する人工臓器を取り扱う部門でもあるが、その根幹を為す歯科技工に関する製作料は、今だ院内・院外の区別も無く旧態のまま見直されることもない。せめて院内技工・院外技工に関わる点数を甲乙表に分け実態に沿う形にしてはどうか。点数は双方全く一緒でかまわない。技工物製作について適正料金の検証した資料を技工士会は持っているという話もあるので提出を求め参考にしてはどうか。また、市場調査で技工料金を調査し平均化したところで歯科医院と歯科技工所では、大企業と下請けの関係に比べ後者を保護する法律も無いので力関係ははっきりしており参考になるとは思えないので、実勢価格なる物を基準に技術評価を行い点数に反映するのは歯科技工士の離職を促進し歯科医療の荒廃を促しかねないので避けるべきだ。 -- azumi? 2008-01-20 (日) 03:26:57
  • 一つの治療技術として定着している関連性・共通性の高い複数の技術について、一体的に再評価を行う。…ということがいつの間にか「複数の技術がかく為されていなければ算定用件と認めず」という方式になりませんように。 -- 2008-01-20 (日) 22:21:07
  • 簡素化の前に、厚労省の土器 -- 2008-01-22 (火) 02:40:29
  • 厚労省の独断を、示してみたい -- 2008-01-22 (火) 02:41:38
  • 従来からの歯科関係学会、中医協、歯科医師会jからの建議、意見陳述を、無視することは、厚労省が従来いから、国会答弁で偽証してきた、真実を、明らかにした。 -- 2008-01-22 (火) 02:49:36
  • 厚労省は、関係団体、関係学会の意見陳述を、無視してきたから、信用できない。 -- 2008-01-22 (火) 08:28:42
  • 無視されたからといって、意見を言える機会に何も言わなければ全て白紙委任したとみなされてしまいます。今は言うべき時です。 -- 2008-01-22 (火) 11:34:44
  • 項目を簡素化して、点数も簡素化すなわち包括化して、診療報酬を抑制しようなどという思惑など論外 -- 2008-01-22 (火) 19:57:53
  • 今でも少ない再診料に、まだ包括する事は、医療が出来なくなる -- 2008-01-22 (火) 22:47:49
  • 充填では治療技術料と材料料がまとめて一つの点数になっているが、エッチング材ボンディング材などは新製品の登場のたびに価格が跳ね上がっている。技術料と材料料を明確に分けるべきである。 -- dent? 2008-01-23 (水) 00:18:50
  • 現在の基本診療料に含まれる処置をすべて明確にし、そのコストおよび滅菌などにかかるコストを上乗せした上での包括化でなくては全く意味がない。 -- dent? 2008-01-23 (水) 00:21:56

治療技術再評価 !


一つの治療技術として定着している関連性・共通性の高い複数の技術につて、一体的に再評価を行う。

  • これ、ゴシックアーチとチェックバイトを包括化して評価し直すと言うことが含まれると言われてますが、この2つは「関連性・共通性が高い」ものなのでしょうか?単にレセプトで同じような場所にあると言うだけで、臨床上似たような技術とは言えないんじゃないのかな? -- 2008-01-19 (土) 18:00:40
  • 他にコンポジットレジン修復があった。包括化して点数を下げる?技術料と材料代の区分けが曖昧にならないか? -- 2008-01-19 (土) 19:32:48
  • ラバーダムが再診料に包括されるみたいですが、本来、ラバーダムと基本診療料は別のはずです。包括化するなら、根管処置などと包括化するべきではないでしょうか? -- 2008-01-19 (土) 23:22:07
  • いたずらに基本診療料に包括化するのではなく、最低限所属する行為に包括化すべき。 -- 2008-01-20 (日) 03:33:01
  • ゴシックアーチとチェックバイトは全く目的が違う行為であり一連の行為の流れの中で行われるに過ぎず、関連も共通性も低いと思われる。この2つを関連性・共通性が高いと考える根拠を示すべき。咬合について学生程度の知識がないといっているような物なので笑うよりほか無い。 -- 2008-01-20 (日) 03:42:00
  • この項目を統合できるという考えが出てくる人は、この検査に対して、十分な見識を示した上でコメントしなければならない。 -- 2008-01-22 (火) 02:46:14
  • この、項目を -- 2008-01-22 (火) 02:51:06
  • ゴシックアーチ、chekkubaito -- 2008-01-22 (火) 02:52:35
  • どこに関連性がないのかを理解できない厚労省の学術的な程度の問題を憂慮する、勉強をしてほしい -- 2008-01-22 (火) 08:34:34
  • マジレスすると総義歯の場合チェックバイトとゴシックアーチをセットで請求する人が多いから。そしてゴシックアーチなど実際にやってる人はほとんどいないから。もっと言えばチェックバイトも文字通りバイトをチェックしてるだけ。だから点数は下がり続ける -- 2008-01-22 (火) 13:47:50
  • やるべき事をきちんと行い請求する事を怠っているとの誤解を誤解だとの立証から始めなければコメントは難しい -- 2008-01-22 (火) 20:00:41
  • 学術的根拠のない技術の一体化は厚労省が学術的に不能であることの証明である -- 2008-01-22 (火) 22:50:36
  • セットで請求云々については指導監査で適正にすればよいことで、これを怠り過剰請求に対する懲罰的減点を為すというのであれば、まともにやっていた者が被害を被るだけでなく、必要な手間さえも敬遠し、結果書くだけの者が増えることになる。現在まで懲罰的改定を行って過剰請求等が減ったという実例はあるのでしょうか?誘発した事例であれば多々あると思いますが。 -- 2008-01-22 (火) 23:33:15

既存の歯科医療技術の評価の見直し !


歯科治療上の重要度、難易度、必要時間等に係る調査結果を踏まえて、既存の歯科医療技術の評価の見直しを行うとともに、一部の処置及び手術等に係る技術について、基本診療料において包括的に評価する。

  • 基本診療料にはすでにかなりの項目が包括されています。技術単位での評価をしていただきたい。 -- 2008-01-22 (火) 19:05:19
  • では、包括されているそれぞれの項目と発生頻度・各項目の正当な評価を計算した根拠を示していただきたい。 -- 2008-01-22 (火) 21:04:11
  • 厚労省の評価するは、何も考えずに切り捨てると同意語である。 -- 2008-01-22 (火) 22:52:50
  • 歯科医療技術の評価wo -- dent? 2008-01-23 (水) 00:32:48
  • 歯科医療技術の評価をまともな評価に見直していただきたい。 -- dent? 2008-01-23 (水) 00:33:17
  • 現状、歯科治療や保険歯科医療とされている行為の大半に補綴が関係しております。 補綴の担い手である歯科技工士があたかも存在しないかのような厚生労働省のスタンスや点数配分と技工行為の切り捨て、評価の放棄を直ちに改めていただきたい。 一体誰がこの国の補綴を支えてきたと言うのか。 -- G3? 2008-01-23 (水) 02:05:36

◆掘檻 医療安全の推進と新しい技術等の評価について

先進医療技術の評価 !


(7) 先進医療専門家会議における検討結果を踏まえ、先進医療技術の評価を行い、保険導入を行う。

  • これについて歯科でもいくつか検討されているが、いずれも大学病院レベルの設備基準や専門医のみに適用するという方向性が色濃く見て取れる。一般開業医レベルにまで浸透することはあるのか。 -- 2008-01-22 (火) 17:10:08
  • 矯正分野において顎機能検査の項目が新設されたが、補綴分野においても同検査がおこなえっるようになることは患者にとっても有意義な事だと考えられるので今後検討して欲しい。 -- 2008-01-22 (火) 18:56:08
  • まず保険導入されていない診療行為をどれぐらい把握しているのか。その必要性・優先順位などの見解を開示して欲しい。 -- 2008-01-22 (火) 21:06:54

新規技術の保険導入又は既存技術の診療報酬上の評価の見直し !


(8) 診療報酬調査専門組織の医療技術評価分科会における検討結果を踏まえ、医療技術の評価及び再評価を行い、新規技術の保険導入又は既存技術の診療報酬上の評価の見直しを行う。

  • まず現在の技術を正当に評価しろ。 -- 2008-01-22 (火) 22:54:42

画像管理体制に係る評価 !


(6) 画像処理技術の進歩に対応し、コンピューターでの画像管理の対象を拡大するとともに、適切な画像管理体制に係る評価を引き上げる。

画像のデジタル化処理加算 !


(5) 画像のデジタル化処理を推進する目的で設けられた加算について、技術の普及により本来の役割を終えたと考えられることから、廃止するべきという意見がある一方で、診療所や中小病院を中心として、なお必要があり存続すべきという意見があった。

  • デジタル化に関するコスト計算をまずきちんと行っていただきたい。初期導入・維持コスト・更新コスト・情報利用転用コスト。 -- 2008-01-20 (日) 12:07:04
  • 医科は歯科に先行してデジタル化が進み確かにある程度の普及はしているが、歯科では普及には程遠い状況にある。医科と歯科の状況や診療報酬体系の違いを無視し、一律に廃止というのはどうか。今度の改定でこれが廃止されればすでにデジタル化しているところは少なからず打撃を受け、導入はこれからというところも採算面で導入を見合わせがちとなり、結果としてIT化・効率化が遅れるのではないか。 -- 2008-01-21 (月) 17:42:40
  • 前回に3点だけ入れて、みんなにレセコン買わせたらすぐに廃止ですか。そうですか。 -- 2008-01-22 (火) 13:49:12
  • 日本国内で販売されている歯科用X線のデジタル化の機器は、アメリカに比較しても割高であることは明らか。 デジタル化のデメリット:デジタル画像は、改竄が容易。 -- 2008-01-22 (火) 22:49:13
  • 役割を終えたという根拠を示せ、また、普及すれば廃止するいつものはしごはずしですね -- 2008-01-22 (火) 22:57:09



◆掘檻 オンライン化・IT化の促進について

電子化加算 !


(1) オンライン請求促進を目的として設定されている電子化加算について、平成20年4月から開始されるオンライン請求義務化の段階実施に対応して、義務化されていない医療機関がオンライン請求を行った場合に限って算定できることとする。

  • オンライン化の導入を前倒しする医療機関にインセンティブを与えると言うことなのだろうが、取り組みが遅れている歯科にはこのインセンティブは働かないことになる。レセコン未導入の医療機関に導入を促すインセンティブを考えた方が良いのでは?手書きの方の代行と言っても、数が多ければ対応が難しくなることも考えられます。 -- ? 2008-01-22 (火) 15:59:35

電子点数表ロジックの明確化 !


(2) 電子点数表への適切な対応も考慮に入れて、診療報酬点数表の体系全般について点検を行い、ロジックの明確化を徹底する。

  • ここは非常に大切なところです。包括化が進んできています。包括化により点数として表れない、見えなくなってしまう処置が出てきます。その見えなくなる処置をも含んで電子点数を構築しておかないと、単なる歯科医療費削減の方策として使われてしまうことになりかねません。 -- 2008-01-19 (土) 23:00:37
  • まず、個々の診療項目をきちんと整備・評価しておく必要性があります。それがしっかり確立されれば、包括化しても、元の診療項目が残るのでは。もちろん個々の項目のコストや技術評価も明示して。 -- 2008-01-20 (日) 12:04:11
  • 包括化はレセプトの簡素化と言う点では有効かも知れないが、診療データの学術的、疫学的な利用と言う点では、その有効性を害するほうに働く。診療データの有効利用をオンライン化のインセンティブに挙げている以上、この相反する問題に整合性を与える方策をキチンと明示すべきである。オンライン化されて電子化されたデータであれば、レセプトの見方、見え方についてはひとつの様式にこだわる必要は無いでしょうから。歯科マスターコードがしっかりしていれば良いのですが。 -- ? 2008-01-22 (火) 11:39:33
  • オンライン化、包括化に向かって議論がなされているようであるが、ただやみくもに議論し単なる医療費抑制のための大義名分や点数の貼り付けとならないよう、個々の項目のコストや技術評価も明示した上での「恣意的でない構築」を強く望む。 -- 2008-01-22 (火) 17:04:26
  • ロジックがおかしくなったのは、今までの規制の産物であり、適切な各診療項目の評価が先で、電子点数表を持ち出すなぞは、本末転倒である -- 2008-01-22 (火) 23:10:30



◆后檻 在宅医療について

医療サービス・福祉サービスに関する情報を共有、療養生活を送る上で必要な指導及び助言評価 !


(1) 在宅で療養生活を送る後期高齢者にサービスを提供する医師、歯科医師、薬剤師及び看護師等医療関連職種が、利用されている医療サービス・福祉サービスに関する情報を共有し、療養生活を送る上で必要な指導及び助言を行った場合に評価を行う(介護保険のサービスを利用している者を除く。後期高齢者以外についても同様に評価。)。

  • 口腔ケアの分野においては歯科衛生士の力や貢献はもっと必要だと思います。後期高齢者の口腔内の状況はかなり劣悪であると実感があります。 -- 2008-01-22 (火) 19:03:17
  • 静岡県では在宅歯科医療を積極的に行っていた先生のところに集中的に個別指導が入ったとの話がある。その結果在宅歯科の継続管理を行っていた先生がほとんどいなくなってしまった。本当に在宅を推進するつもりがあるのか? -- dent? 2008-01-23 (水) 00:31:38

他の医療関連職種とのカンファレンス !


(2) 医師等の医療関連職種が、在宅で療養生活を行っている後期高齢者の病状の急変や診療方針の変更等のため、他の医療関連職種とのカンファレンスを開催し、必要な指導等を行った場合に評価を行う
(後期高齢者以外についても同様に評価)

  • 病院・診療所間と同じく医科・歯科での連携も、これからはさらに必要と考えます。その際、必要なのはひとりの患者に複数の医療機関が対応する際の診断・治療方針の「摺り合わせ」でしょう。ここでも「医療情報の共有」がまず求められる要因だと考えます。 -- 2008-01-20 (日) 11:59:51

在宅歯科医療推進 !


(8) 在宅歯科医療を適切に推進するため、以下の措置を講ずる。
後期高齢者の在宅又は社会福祉施設等における療養生活を歯科医療面から支援する機能を有する歯科診療所を評価する。
後期高齢者の口腔機能の維持・管理を含めた継続的な口腔管理を評価する。
適切な歯科訪問診療を提供する観点から、歯科疾患の急性症状等の発症時等に即応できる環境整備を評価するとともに、歯科診療所の在宅歯科診療を後方支援する病院歯科との連携についても評価する。

  • 総点のうち在宅をしてもらうといって予算をもっらっている臭いがします。後期高齢者からは在宅でまたはそれに準じた治療内容までとならないように対策が必要ではないでしょうか。 -- あかさたな? 2008-01-21 (月) 14:11:03



「平成20年度診療報酬改定の基本方針」

◆(在宅医療の推進)

在宅医療が更に推進されるような評価の在り方 !


エ、在宅医療については、緩和ケアに関するニーズの高まりなど在宅医療が変化している状況を踏まえ、在宅療養支援診療所等を中心とした医療関係者間の連携や、介護・福祉関係者との連携、在宅歯科医療、訪問薬剤指導、訪問看護等の充実を含め、在宅医療が更に推進されるような評価の在り方について検討するべきである。

  • 諸外国の多くの国家は地方自治体の権限・裁量がもっと強いのではないでしょうか。日本も戦後復興の中央集権体制から地方自治に行政はシフトしてゆくべきと考えます。その際、自治体での在宅・口腔ケアのネットワーク化やレベリングが今以上に必要となると予想されます。それを支える自治体財源の適正配分も含めて。将来的なシミュレーションを視野に入れた在宅の在り方を要望します。 -- 2008-01-20 (日) 11:54:43



◆(歯科医療の充実)

歯や口腔機能を長期的に維持する技術等についての評価の在り方 !


オ 歯科診療に関する指針の見直し等を踏まえ、口腔機能を含めた総合的な管理と併せ、 歯や口腔機能を長期的に維持する技術等についての評価の在り方について検討するべきである。

  • これは補管の減点ということの評価なのでしょうか?もし、減点というならば、その根拠をきちんと示していただきたいです。 -- 2008-01-19 (土) 23:28:15
  • 個々の患者のリスクに応じた「サポーティブセラピー」という考えは、他科に比較して予防効果の高い歯科領域疾患に関してはとても有用だと考えます。その際、全く最初の初診(総合的診断・治療計画・リスク診断を含む)、突発的急性症状での再初診、そして並行するサポーティブセラピーの整合性を如何に再構築するかという基本的な再検証を行う必要性があると考えます。ここでもホスピタルフィー・ドクターフィーの反映された点数体系が必要となります。 -- 2008-01-20 (日) 11:48:15
  • 補管がいじられるなら、装着後の患者の来院で期間を変動させるのはどうでしょうか。自己判断で歯牙や歯周に病名があるのに補管中の所の治療を発生させて装着後未来院の人は半分の期間にする。半年ごとまたは一年以内に来院があれば元の期間の通りの補管とすること。そして補管後半年のチェックポイントを設けて咬合などを無料で審査します。この審査を受けないと補管の期間が短くなりますとする。もちろんすべてにおいて治療の必要性がなければ無料で健診をしたことになり患者に利点がうまれますが何かあれば治療のために来院となるのではないでしょうか。 -- あかさたな? 2008-01-21 (月) 13:58:06
  • 200海里ぎりぎりの補綴してるから再治療多い 当然タダ -- y.k? 2008-01-24 (木) 08:53:56



◆(オンライン化・IT化の促進)

IT化が積極的に推進されるような評価の在り方 !


カ、保険医療機関においては、レセプトのオンライン化が段階的に義務付けられることとなっており、これを含めたIT化は、患者、医療機関、保険者、審査支払機関等それぞれにメリットがある。オンライン化が義務付けられる時期が到来していない保険医療機関に~おいて、引き続き、オンライン化への対応を含めたIT化が積極的に推進されるような評~価の在り方について検討するべきである。

  • データの集積・分析。それによる効率的な医療システムの検証と現場へのフィードバックという点から医療情報の電子化は有用だとは思います。しかし、「医療」とは換言すれば、治療技術やアウトカムという点と、「病むひと」と「癒すひと」の人間関係という両面を有します。無機的な「システム」や「効率」のみで語られることなく、そこに「人間」というファクターが大きく介在する制度であって欲しいと願います。問題はIT化の方法論でなく、その活用方法にあるのではないでしょうか。 -- 2008-01-20 (日) 11:41:06
  • メリットという言葉の内容を示して検討するべきで、医療者にはデメリットだけを押し付けている -- 2008-01-22 (火) 23:13:53
  • IT化推進を国策として行っていて、確かにメリットもあろうが情報管理や維持コスト、情報漏えいやサーバーの大規模ダウン等大きなリスクも同時に背負うことになる。このような事象での責任の所在や費用弁済はどのようになるのか。少なくとも現場だけに責任を負わせることは絶対に避けるべきだ。 -- 2008-01-23 (水) 15:46:12
  • それからIT化推進に端を発する新たな利権構造が生まれないことを願う。 -- 2008-01-23 (水) 15:49:11



◆平成20年度診療報酬改定について

平成20年度診療報酬改定について !


全体改定率 ▲0.82%
1 診療報酬改定(本体)改定率 +0.38%
各科改定率 医 科 +0.42%
歯 科 +0.42%
調 剤 +0.17%2
薬価改定等改定率 ▲1.2%
薬価改定 ▲1.1%(薬価ベース ▲5.2%)
材料価格改定 ▲0.1%

  • 広く薄く点数を貼り付けるのは止めてもらいたい。 予算が限られているならば、保険適用の治療も限られるはず。 国は国民にこのことをしっかり説明して同意を得るべき。 -- ゴジラ? 2008-01-20 (日) 01:57:59
  • 国は国民の健康面での安全安心は守らないと明言するがごとき改定率です。いざという時の安心が無くて充分働けますか?消費活動ができますか?金利も低く、光熱費も高騰、これでは健康上のもしものため箪笥預金がまた流行りますよ。患者自己負担金をそのまま他の消費に回せればどのくらいの経済効果があるのでしょうか? -- 2008-01-20 (日) 03:52:19
  • 国民医療費の適正額というものは、その国によって異なると思われます。アメリカに近い国家としての負債を抱える国としては財政健全化は急務でしょうが、だからこそ継続可能な医療の水準と配分を今一度検討していただきたい。聖域なき歳出の見直し切望するものであります。その中で医療従事者と国民が「已む無し」と合意できる環境なら医療費の抑制もしかたがないことなのかもしれませんが。少なくとも特別会計含めた歳出内容を見るに、優先順位として国民医療再構築に分配をシフトすべきという意見を多くの国民は有すると思います。 -- 2008-01-20 (日) 11:33:37
  • 歯科用金属は健保適用補綴つまりレセプトが存在するものは国が配給するものとすればどうでしょう。歯科医院は金属代を気にする必要がなく、国も不正を防げるし、オンラインなら時価の算定も可能ではないか?装着料などの技術料は点数は低いので交渉で正当な点数を得ることは他の点数より得やすいのではないでしょうか。技工サイドにも国から配分の交渉は論点が少なくなるのでしやすいはずです。 -- あかさたな? 2008-01-21 (月) 13:37:35
  • あかさたなさんに賛成!金属は国が配給すべき。それが筋でしょう -- 2008-01-22 (火) 13:50:39
  • ごまかしてヤフオクで売りさばく輩がいるから、って歯医者は信用されてません・・・情けなや -- 2008-01-22 (火) 16:21:23
  • 全ての歯科関連材料を統制価格で販売しろ、出来ないでしょう! -- 2008-01-22 (火) 23:15:51
  • 統制価格で販売しろではなく、もちろんオンラインを利用して時価での売買になるはずです。元をたどれば業者に入る前の段階ではそうやって売買されているではないですか。 -- 2008-01-23 (水) 00:43:02

「平成20年度診療報酬改定に係る検討状況について(現時点の骨子)」項目一覧

緊急課題 産科や小児科をはじめとする病院勤務医の負担の軽減「平成20年度診療報酬改定に係る検討状況について(現時点の骨子)」項目一覧
緊急課題 産科や小児科をはじめとする病院勤務医の負担の軽減

項目番号
内 容
1 産科・小児科への重点評価について
2 診療所・病院の役割分担等について
3 病院勤務医の事務負担の軽減について
4 救急医療対策について

患者から見て分かりやすく、患者の生活の質(QOL)を高める医療を実現する視点

項目番号
内 容
I−1 医療の内容の情報提供について
I―2 分かりやすい診療報酬体系等について
I―3 生活を重視した医療について
機檻 保険薬局の機能強化について

質の高い医療を効率的に提供するために医療機能の分化・連携を推進する視点

項目番号
内 容
供檻 質が高い効率的な入院医療の推進について
供檻 質の評価手法の検討について
供檻 医療ニーズに着目した評価について
供檻 在宅医療の推進について
供檻 精神障害者の療養生活支援について
供檻 歯科医療の充実について
供檻 調剤報酬の見直しについて

我が国の医療の中で今後重点的に対応していくべきと思われる領域の評価の在り方について検討する視点

項目番号
内 容
掘檻 がん医療の推進について
掘檻 脳卒中対策について
掘檻 自殺対策・子どもの心の対策について
掘檻 医療安全の推進と新しい技術等の評価について
掘檻 イノベーション等の評価について
掘檻 オンライン化・IT化の促進について

項目番号
内 容
1 産科・小児科への重点評価について
2 診療所・病院の役割分担等について
3 病院勤務医の事務負担の軽減について
4 救急医療対策について

患者から見て分かりやすく、患者の生活の質(QOL)を高める医療を実現する視点

項目番号
内 容

I−1 医療の内容の情報提供について
I―2 分かりやすい診療報酬体系等について
I―3 生活を重視した医療について
機檻 保険薬局の機能強化について

質の高い医療を効率的に提供するために医療機能の分化・連携を推進する視点

項目番号
内 容
供檻 質が高い効率的な入院医療の推進について
供檻 質の評価手法の検討について
供檻 医療ニーズに着目した評価について
供檻 在宅医療の推進について
供檻 精神障害者の療養生活支援について
供檻 歯科医療の充実について
供檻 調剤報酬の見直しについて

我が国の医療の中で今後重点的に対応していくべきと思われる領域の評価の在り方について検討する視点
項目番号
内 容
掘檻 がん医療の推進について
掘檻 脳卒中対策について
掘檻 自殺対策・子どもの心の対策について
掘檻 医療安全の推進と新しい技術等の評価について
掘檻 イノベーション等の評価について
掘檻 オンライン化・IT化の促進について

検檻 市場実勢価格の反映について !

(2008-01-22 (火) 11:26:03)

医薬品、医療材料、検査等について、市場実勢価格等を踏まえた適正な評価を行う。

  • これはしっかりやってもらいたい。例え100歩譲って技術料がタダだとしても、材料経費まで持ち出しなんてのは、自由経済だろうがなかろうがあり得ないこと! -- 2008-01-22 (火) 11:54:20
  • 技工料金の実勢価格を点数化したら技工業界は崩壊してしまう -- 2008-01-22 (火) 23:36:15
  • 治療技術料と材料料を明確に分けて点数化していただきたい -- dent? 2008-01-23 (水) 00:27:46
  • 治療技術料と材料料を明確に分けて点数化していただきたい -- dent? 2008-01-23 (水) 00:27:47
  • 治療技術料と言えるのは、歯科医師がチェアサイドで直接行った場合でしょうか。 技工士に委託されるのであれば委託技術料あるいは委託技工料として明確に作業する技工士を評価していただきたい。 実勢価格と言う以上、外注など委託しているからこそ言える言葉ではあるが、治療技術料というと歯科医師が行っている行為となるのでは。 歯科技工士の技工と立場とを保険制度に明確に反映させてください。 そこで初めて日本歯科技工士会が作成した原価計算が意味を持つはずです。 厚生労働省が歯科技工士の存在を建前とは裏腹に本音では認めていない理由は、原価計算を公表されれば診療報酬における補綴物の製作点数がそもそも原価計算や労働報酬の上に立脚していない事が証明されてしまうからではないのか??これこそ、診療報酬が如何にエビデンスもないでたらめなものであるかを語っている。 -- G3? 2008-01-23 (水) 01:48:57
  • パラだって四年前に較べて80%も値上げしてるんだよ そんなのだって適正な評価なんかされてないじゃん -- 2008-01-23 (水) 16:08:05

I−2 分かりやすい診療報酬体系等について !

(2008-01-22 (火) 11:18:37)

(1) 患者から見て分かりやすい医療を実現する観点から、診療報酬体系の簡素化を図る。

(2) 後期高齢者医療に係る診療報酬点数表について、診療報酬体系の簡素化を
図るため、一般の診療報酬点数表との重複を排除して同表の中に盛り込む。

(3) 診療報酬上評価されている医療のうちには、実際に提供されているが、
患者が明確に分からないままに費用を負担しているものもあるとの指摘があることを踏まえ、
個々の診療報酬項目の名称が提供されている医療の内容を分かりやすく表記したものとなっているか、点検を行う。

(4) 患者にとって分かりやすい診療報酬体系とするためにも、患者への懇切丁寧な説明や
計画的な医学管理等を評価している外来管理加算について、5分以上という時間の目安を設けるべき、
という意見があった一方、外来管理加算は無形の技術に対する評価であり、
時間のみで算定について判断すべきではない、との意見があった。

(5) 平成19年4月の疾患別リハビリテーション料に係る一部見直しにより導入された
逓減制や医学管理料について、患者一部負担がリハビリテーションを受ける時期により異なってくるなど
患者にとって分かりにくいとの指摘があることから、以下の通り見直す。

疾患別リハビリテーション料に係る逓減制・医学管理料を廃止し、
点数の一本化を図る。

発症後早期のリハビリテーション料について、「リハビリテーション早期実施加算」を設けて評価する。

ADL加算について、病棟等におけるリハビリテーションが普及していることから廃止する。

リハビリテーション総合計画評価料は、毎月1回算定できることとする。

(6) 患者から見て分かりやすい診療報酬体系とするため、標準的な治療方法が確立しており、
手術に伴う入院期間及び投入コストにおいて大きな変動がないものについて、
1手術単位での支払方式を導入する。

【導入する手術】15歳未満の鼠径ヘルニア手術(5日以内の入院)

(7) 病理学的検査の重要性にかんがみ、患者に対して適切に情報提供を行うため、
現在第3部の中で評価されている病理学的検査を、「第13部 病理診断」として改めて評価する。
併せて、主に急性期医療に関する特定入院料において包括して評価されている項目のうち、
病理学的検査診断・判断料を、包括範囲外として出来高で評価を行う。

  • 医療者から見ても判り易いようなものにしてほしい -- 2008-01-22 (火) 23:17:45
  • 「患者にとって分かりやすい診療報酬体系」だと?w 難しくしているのは一体誰なんだ? -- 2008-01-23 (水) 12:58:48
  • そもそも、医師でさえ理解不能な、その解りにくい診療報酬体系の説明責任は行政にあるはずだ -- 2008-01-23 (水) 13:00:43

I−1 医療費の内容の情報提供について !

(2008-01-22 (火) 11:15:08)

診療報酬上の算定項目の明細書について、オンライン請求義務化の対象となる
病院については発行するための事務処理体制が整っていると考えられることから、
実費徴収を認めつつ、患者の求めに応じて、明細書の発行を義務付ける。

  • 義務化して不要な人まで実費を払うことになるのはオカシイ -- 2008-01-22 (火) 23:19:38
  • 情報提供も何ももうカルテ開示でいいよ その代わり患者は窓口で10割全額負担、還付を受ける為のいわゆる「保険請求」= -- カルテ開示? 2008-01-23 (水) 13:02:29
  • 患者は窓口で全額払ってレセプト請求は患者自身でやってくれ そもそもレセプトを出す為の費用を医師が負担していること自体間違いだ -- 途中送信したw? 2008-01-23 (水) 13:05:20

添付ファイル: file「平成20年度診療報酬改定に係る検討状況について」パブコメ雛形.doc 432件 [詳細]

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Last-modified: 2008-02-09 (土) 08:15:27 (3427d)