Top / 指導監査実施状況

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&color(Blue){''平成19年度における保険医療機関等の指導及び監査の実施状況について(概況)''};~
が、厚生労働省より発表されました。~
2008/12/19~

http://www.mhlw.go.jp/houdou/2008/12/h1219-1.html~
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そのデータの中からの抜粋です。~
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&color(Blue){''I 返還金額''};

平成19年度に保険医療機関等から返還を求めた額は、約55億5千万円(対前年度2億1千万円増)。

''○内訳''

指導による返還分:約23億6千万円

監査による返還分:約31億9千万円

''○主な増減要因''

平成18年度に比べ、大規模な不正請求の事例は減少したが、保険医療機関等の指定取消件数が増加したため。

(公表時返還額2億円超の状況)

平成17年度4件

平成18年度1件

平成19年度0件

(参考)平成19年度決算検査報告のうち医療費に係る指摘金額

約7億6千万円

''&color(Blue){II 取消の状況};''

保険医療機関等の指定取消:52件(対前年度16件増)

保険医等の登録取消:61人(対前年度20人増)

''○特徴等''

・医科・薬局に対し歯科の取消件数比率が高い。不正内容は架空請求・付増請求・振替請求・二重請求がそのほとんどを占めている。

・その他、正当な理由なく監査拒否したものや名義借りにより施設基準を満たすとして届出を行ったものなど悪質性の高い不正が見られた。

・取消に係る発端として保険者、医療機関従事者等及び医療費通知に基づく被保険者等からの通報が37件と取消件数の半数以上を占めている。

#ref(指導監査3.gif)~
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さら詳しくはサイトでご覧ください。~


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&color(Blue){''平成18年度における保険医療機関等の指導及び監査の実施状況について(概況)''};~
が、厚生労働省より発表されました。~
2007/12~
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http://www.mhlw.go.jp/houdou/2007/12/h1221-1.html~
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そのデータの中からの抜粋です。~
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◆平成18年度における保険医療機関等の指導及び監査の実施状況について(概況)~
保険局医療課医療指導監査室~
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&color(blue){''I 返還金額''};~

平成18年度に保険医療機関等から返還を求めた額は、約53億4千万円(対前年度7億2千万円減)。

''○ 内訳''~

指導による返還分:約25億8千万円~
監査による返還分:約27億6千万円~

''○ 主な増減要因''~

平成17年度に比べ、大規模な不正請求の事例が減少したため。

(公表時返還額2億円超の状況)~
平成16年度   6件~
平成17年度   4件~
平成18年度   1件~
(参考)平成18年度決算検査報告のうち医療費に係る指摘金額 約7億2千万円~
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&color(blue){''II 取消の状況''};~
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保険医療機関等の指定取消:36件 (対前年度18件減)~
保険医等の登録取消:41名 (対前年度13名減)~
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''○ 特徴等''~
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・ ''医科・薬局に対し歯科の取消件数比率が高い。''不正内容は架空請求・付増請求・振替請求・二重請求がそのほとんどを占めている。~
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・ 無資格者による診療等の不正請求や虚偽の届出等による不正請求などの悪質性の高い不正が見られた。~
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・ 取消にかかる発端として保険者、医療機関従事者等及び医療費通知に基づく被保険者からの通報が24件と取消件数の半数以上を占めている。~
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#ref(指導監査2.gif)~
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さら詳しくはサイトでご覧ください。~
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歯科に関わる部分について、上の情報をまとめてみました。~
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#ref(歯科指導監査.gif)~
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#ref(新規指定個別指導.gif)~
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#ref(集団的個別指導.gif)~
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#ref(個別指導.gif)~
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#ref(歯科監査件数.gif)~
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過去に次のようなニュースも流れています。~
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&color(Blue){''「医療Gメン」増員へ 診療報酬の不正請求対策''};

http://www.yomiuri.co.jp/iryou/news/iryou_news/20070727-OYT8T00076.htm

>返還額100億円超目指す~
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 厚生労働省は26日、診療報酬の不正請求対策として、不正を摘発する「医療Gメン」と呼ばれる指導医療官を増員する方針を固めた。~
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 今後増員幅を詰めて来年度予算概算要求に盛り込む。「医療Gメン」の増員により不正に請求された診療報酬の返還額を現在の計60億円程度から100億円超へと引き上げることを目指す。~
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 指導医療官は、不正情報の提供を受けた保険医療機関に個別指導に入り、診療報酬明細書やカルテなどを精査し、架空請求や水増しがないかチェックする。各都道府県の社会保険事務局に所属しており、医師と歯科医師の計約100人がいる。~
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 厚労省によると、05年度に実施した医療機関への個別指導は2878件で、新規に保険適用となった施設への指導分などと合わせ、総額約60億6000万円の返還を求めた。~
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(2007年7月27日 読売新聞)~

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◆来年(2008)から指導の件数が増えて3倍の8000件になるという情報について。

これは「経済財政改革の基本方針2007 について」いわゆる「骨太の方針2007」に書かれています。

http://www.kantei.go.jp/jp/singi/keizai/kakugi/070619kettei.pdf

これの24.25ページ。

>(2)社会保障改革~
不正な保険医療機関や介護サービス事業者等への指導・監査の強化45~
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注として~
45 保険医療機関の個別指導数について毎年8000 か所を目指す等~

と書かれています。

指導強化は政府の方針です。
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''指導及び監査についての厚生労働省の通知等''は~

福島県保険医協会
福島県保険医協会~
http://www.fms.gr.jp/?module=Jouhou&action=Detail&eid=394~

で見ることが出来ます。~
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